文档介绍：病历书写规范
瑞安市中医院医务科
住院病历书写规范
病历书写的基本要求1
住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出。
应当按照规定格式书写；
实****期、试用期、进修生书写的病历，应当经本院执业医师审阅、修改性疾病放在后；
后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；
再次或多次入院记录
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，但要注明本次为第n次住院。其特点有：
主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；
现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史等，如无新内容，可注明参阅前次病历。
体格检查部分同入院记录。
应当与患者入院后24小时内完成。
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内、入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。
应当于出院后24小时内完成。
24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
应当于死亡后24小时内完成。
病程记录
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容西医病历格式包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划等。中医病历格式包括病例特点、中医辨病辩证依据及鉴别诊断、西医诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划等。
按照段落格式书写。重点突出鉴别诊断。
中医病历格式
2007-3-29 15：00 首次病程记录
一、病例特点
1、一般项目；过去史情况等；
2、现病史的要点部分；
3、体格检查的要点部分；
4、辅助检查的要点。
二、中医辨病辩证依据及鉴别诊断
三、西医诊断依据及鉴别诊断
四、初步诊断
五、诊疗计划。
西医格式
2007-3-29 15：00 首次病程记录
一、病例特点
1、一般项目；过去史情况等；
2、现病史的要点部分；
3、体格检查的要点部分；
4、辅助检查的要点。
二、西医诊断依据
三、拟诊讨论（鉴别诊断）
四、初步诊断
五、诊疗计划。
日常病程记录1
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实****医务人员或试用期医务人员书写，但上级医师必须及时审改、签字。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间（按照24小时制如20：50），另起一行记录具体内容。
医师签名一般不要另起一行。
日常病程记录2
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者（Ⅰ级护理），每天至少1次病程记录。对病情稳定的患者（Ⅱ级护理），至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者（Ⅲ级护理），至少5天记录一次病程记录。
手术前应有手术者及麻醉师查看患者的记录。后者另专页记录。手术后应连续病程记录3天。
日常病程记录3
在抢救急危患者时，可以在抢救结束后６小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。
日常病程记录4——记录内容
病情的变化：临床表现、生活情况、心理状态；
病史补充；诊断分析；
辅助检查结果分析；
诊疗操作等情况记录；
重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录应注明理由、使用的途径和剂量
家属及有关人员的反映和要求等。
上级医师查房
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
我院实行三级医师查房制度。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于入院后一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。选择典型病例重点讲解国内外进展情况。
上级医