文档介绍：股骨头坏死临床诊断及治疗策略
【摘 要】:股骨头坏死即股骨头无菌性坏死(ONFH)是指股骨头内微循环血液供应受阻或损毁,引起骨细胞及骨髓成分死亡,导致股骨头骨性结构及其力学功能发生改变,使得股骨头塌陷变形,引起病人髋关节疼痛及改变可鉴别。其发病率在髋关节继发性骨关节炎中占30%~46%。
2).强直性脊柱炎 临床上青少年男性较为多见,HLA-B27阳性为此疾病特异性指标,当其病变累及髋关节时,多为双侧骶髂关节受累出现相应临床症状,影像学检查显示股骨头呈现圆形外观无改变,但髋关节的间隙变狭窄、出现融合甚至消失,依此可做鉴别。
3). 类风湿关节炎 多见于女性,但累及髋关节较少。影像学检查可见股骨头关节间隙变狭窄,甚至消失融合,股骨头关节面及髋臼处的骨质被侵蚀。依据上述特点可鉴别。
4). 软骨下不全骨折 常发生于60岁以上的老年患者,多因骨质疏松引起,无明显外伤史,临床表现为髋部疼痛感突然发作,关节活动度受到限制,行走出现困难。影像学检查DR片 股骨头负重区域略微变扁平。核磁共振 T1 和T2加权相显示软骨下骨 低信号,周围骨髓水肿。
5). 骨梗死 常见于发生在长骨骨干,疾病发生的不同时期其影像学表现也有所不同,MRI可显示的表现:急性期: 骨质病变中心处 T1WI呈现出与正常骨髓相等或略高的信号表现,T2WI呈现出高信号,骨质病变的边缘处欠规则,呈现长T1、长T2信号;亚急性期: 病变中心T1WI呈与相似或略低于正常骨髓的信号影,T2WI呈相似或略高于正常骨髓信号,边缘呈长T1、长T2信号,呈地图状; 慢性期: 病变中心T1WI和T2WI 均显示低信号。 5 股骨头坏死的临床表现
股骨头坏死的早期临床症状多无明显特异性表现,临床症状较为隐匿,患者主诉多为疼痛感,部位以腹股沟区、臀部深部或大腿前方和(或)膝关节疼痛,站立较长时间以及长时间行走活动时疼痛感明显, 同时伴有轻度跛行,经休息后可减轻,足跟纵向叩击痛等症状。由于股骨头坏死的临床症状不典型极易发生漏诊和误诊。患者肢疼痛随着病情的发展多呈进行性加重,特征性体征为“4 ”字征试验(+)。之后出现行走困难,髋关节活动功能继而丧失。疾病发生后期疼痛症状逐渐加重,导致持续性行走困难,无法做出盘腿下蹲等动作,最终髋关节各個方向的活动度均受到限制,患侧肢体明显短缩,可出现髋关节静息痛、髋关节活动完全受限出现内收或者屈曲状态的畸形。
6 治疗方案
目前国际上对股骨头坏死的治疗主要包括两大类:保髋和换髋治疗。其中保髋治疗又分为非手术及手术治疗,其中人工关节置换手术对股骨头坏死晚期患者是唯一的治疗选择。
非手术治疗
早期股骨头坏死患者最关键的治疗措施为限制负重,通过卧床休息或扶双拐来缓解髋关节的压力,使股骨头坏死区域的骨组织得以修复。对于未出现股骨头坏死区塌陷、坏死区未在负重区及无相应临床表现的患者,因股骨头内尚有足够骨质支撑身体上半身重量,无需限制髋关节活动过多,仅需要限制负重即可有效延缓股骨头坏死的进展。
1).针灸治疗方法 针灸是一种古老的中医治疗方法,现代人已将其运用到更加广泛的医疗领域。中医学者们也将针灸疗法用于***早期股骨头坏死患者中。针刺处理患者的髂前上棘位置,和腹股沟区域中的对应穴位实施适当程度的针刺处理过程[5]。此方法适用范围较窄,临床疗效尚不明确。
2).针刀治疗方法 此种方法是由针灸衍生而来,介于中西医治疗方法之间的闭合性松解手术处置方法,在传统的切开性手术治疗之上,实现了对针刺治疗处理方法的结合运用。
3). 中药方剂 目前中医临床实践也将其治疗早期股骨头坏死的作为重要的治疗方式之一,而制定不同的中药制剂方案并应用于符合条件的不同疾病类型的患者进行治疗干预,对于临床治疗效果具备重要意义。对于临床中收治的***股骨头性坏死病变患者而言,运用中药方剂,既可以使用现代制药技术将其制成中成药服用,还可以通过中药方剂制成膏剂的方式[4],以外部贴敷的给药方式于患病关节部位,完成个体化的治疗过程,为患者临床症状减轻,改善解剖构筑支持条件。
4). 物理治疗 包括体外震波、高频磁场、高压氧、磁疗等,对缓解股骨头坏死引起的疼痛和促进组织修复均有一定的疗效。
手术治疗
手术治疗方法较多,各种术式都希望实现以下四点要求:①去除死骨和纤维肉芽组织;② 提高股骨头内局部血液循环;③提供足够的支撑结构,防止股骨头塌陷或撑起已略塌陷的软骨下骨;④促进新生骨形成,并于周围骨组织融为一体。目前众多保髋术式中仍无一种能够同时实现以上要求 [5]。
1).骨髓芯减压术 Ficat 和 Arlet最早将髓心减压(CD)术应用于