文档介绍：1
喀什大学学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：□男□女
出生年月：
学号：
学院：
班级：
本人手机号：
学院负责人姓名：
学院负责人
手机号：
豕长手机号：
班主任（辅导员）
姓名:
班主任（辅导员）1
喀什大学学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：□男□女
出生年月：
学号：
学院：
班级：
本人手机号：
学院负责人姓名：
学院负责人
手机号：
豕长手机号：
班主任（辅导员）
姓名:
班主任（辅导员）
手机号：
宿舍地址：
□高口校区，宿舍楼号：宿舍号：
□新泉校区，宿舍楼号：宿舍号：

（直辖市、自治区）
（市）
（市）

计划返回喀什市出发日期：年月日时分
计划抵达喀什市日期：年月日时分
：□否，请填写C项□是，请填写D项□否，本人在
喀什市
，乘坐交通方式：
□（：：）
□（：：）
□（：：）
□（：：）
□C5•其它，具体说明
，乘坐交通方式：
D1：：：：
□（：：）
□（：：）
□（：：）
□D17•其它，具体说明
D2：：：：
□（：：）
□（：：）
□（：：）
□D27•其它，具体说明
本人近20天：
□
□
2
□
□
□
□
□
□-E6所述情况，请进行说明
—起居住的亲属，近20天：
□
□
□
□
□
□
□F7•发热（°C）
□
□-F7所述情况，请进行说明——
目前健康状况（可多选）：
G1•身体良好，无症状DG2•发热（）DG3•咳嗽DG4•流鼻涕
G5•咽喉疼痛DG6•头痛DG7•其他，请进行说明
近20天身体健康状况（可多选）：
，无症状DH2•有过不明原因的发热经历（）
□H3•咳嗽DH4•流鼻涕DH5•咽喉疼痛DH6•头痛
□，请进行说明
近20天身边是否有亲戚朋友出现以下情况:
I1•发热（）口12•疑似新冠病毒感染口13