西安交通大学.docx

文档介绍：西安交通大学
体
格
检
查
表
录取学院
姓
名
性
出生日期
婚
别
否
文
西安交通大学
体
格
检
查
表
录取学院
姓
名
性
出生日期
婚
别
否
文化程度
民族
应届 /在职
籍
贯
考生本人通讯
地址、邮编
所在单位
联 系
（学校）
电 话
名
称
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
裸
右
右
矫正度数
眼
矫正
视
左
视力
左
矫正度数
眼
力
其
彩***案及编码
他
色觉
单颜色识别
眼
检查
红、绿、紫、蓝、黄
五
病
官
耳
听
右
米
耳疾
科
力
左
米
鼻
嗅
鼻及鼻
觉
窦疾病
咽喉
扁桃体
口腔
唇
门
齿
颜面部
身长
厘米
体重
千克
皮肤
淋巴
甲状腺
脊柱
外
四肢
科
关节
平跖足
***

近期半身正面免冠一吋照片
（黑白、彩色均可）
（录取学院盖章）
体检医院
骑 缝 章
医师意见
（签字）
1．眼科
2．耳鼻喉科
3．口腔科
医师意见
（签字）
其它
血 压
心
率
毫米***柱
医师意见