文档介绍：危重病中白蛋白的应用——两难中的选择
中国危重病急救医学2006；18（10）：637-640尹明李银平（综述）有关危重病中白蛋白应用的争论由来已久。今天，身处临床一线的危重病医师面对诸多低白蛋白血症危重病患者时，让他们感到困惑的问题仍然两组。在常规治疗之外，治疗组给予25%白蛋白并保持血清白蛋白＞25g/L，而对照组则仅予以常规治疗。结果提示，无论是病死率、住院日、ICU停留日还是机械通气时间，两组患者均无明显差异。但是大量使用白蛋白的昂贵价格却不能带来相应的成本/效益比。口
有些病理生理证据似乎支持这个结论：既往在低血容量休克时,人们更倾向于给白蛋白溶液而不是晶体溶液,其理由是白蛋白可能增加从组织间隙的重吸收,因而使液体在血管中存留得更久些。但是,近年来毛细血管静脉端重吸收液体的假说受到质疑。在某些少数情况下,例如低血容量休克时,可发生短暂的少量液体重吸收（自体输血）；但在多数疾病状态下，例如严重烧伤和脓毒症,由于直接细胞损伤或受到炎性介质的影响,毛细血管壁的通透性大大增加,大量液体和蛋白质一起被滤出并且进入到组织间隙,与淋巴回流量不相匹配。由于组织损伤使组织间隙的静水压下降,导致滤出率进一步增加。传统的做法是给这些患者用胶体液,例如白蛋白,试图维持血管内容量。但是,由于血管通透性增加,比起具有正常通透性的健康状态,白蛋白溶液保持血浆容量的效果大大降低。当蛋白丢失和血管漏出的液体超过淋巴从组织间隙引流的液体时,危及生命的肺水肿就发生了。口
98年英国医学杂志（BMJ）发表了回顾性文献一“对危重患者使用白蛋白：随机对照试验的系统回顾”。文章认为：没有证据证明给予白蛋白可降低包括低血容量、烧伤或低白蛋白血症等危重患者的病死率，相反,却强烈提示可增加病死率。因此，对危重患者使用白蛋白应立即给予重新审视,而且只限于在严格指导下的随机对照试验中使用。由此掀起的轩然大波，使危重病患者是否能使用白蛋白的争论进入白热化。有作者认为这样的总结性文章对于未来的治疗毫无指导意义。当然也有医师根据自己的临床实践认为，某些病患，如脓毒症和脑膜炎患者可能会从白蛋白中获益。另一项荟萃分析（55个试验，3504例患者）却认为使用白蛋白复苏没有导致一般患者死亡危险的增加。这些相互矛盾的荟萃分析让许多临床医师无所适从，而更多的医师选择了只相信自己的化验单，根据血浆白蛋白水平自己决定是否使用。
2004年发表了具有划时代意义的''白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究（SAFE）”,它触及到了重症监护治疗中最基本也是最具争议的问题。这项主要在澳大利亚和新西兰完成的前瞻性、多中心、随机、双盲试验包括16个ICU的口6997例患者。在为期28d的时间里，3500例患者接受生理盐水治疗，3497例患者接受4%白蛋白治疗,两组患者的基本背景相似。结果显示,两组的病死率没有差别；在两组中有新出现的单个器官和多器官衰竭的患者数是相似的（P=）；两组ICU住院时间没有显著差异，住院时间、机械通气时间比、肾脏替代治疗时间方面的比较也没有显著差异。根据不同基础病症亚组进一步观察提示，在生理盐水组创伤患者似乎病死率稍低，而在严重感染患者中则倾向于白蛋白组有较低的病死率。□
从临床实践的角度观察，SAFE研究没有出现白蛋白的相关损害，并在遵循既有病理生理学原理和有益的基础上使用；这种浓度