文档介绍：脑梗塞急性期溶栓治疗 t-PA的临床使用
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第一页，共六十七页。
半暗带 penumbra
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第二页，共六十七页。
23
正常 fCBF：50 ml/100g/min
50
无神经系统症状
往脑出血
3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤
3周内GI或GU出血
2周内手术或重度外伤
1周内无法有效压迫的动脉穿刺
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第二十七页，共六十七页。
问题3
患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症?
Yes
No
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第二十八页，共六十七页。
TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。
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第二十九页，共六十七页。
问题4
在使用rtPA之前，患者应做那些检查？
血糖
血钠
血肌酐
PT/PTT
全血象
血型与交叉配血
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第三十页，共六十七页。
血糖异常
可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损
NINDS trial 规定：血糖< 50或> 400 mg 者应被排除
中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高
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第三十一页，共六十七页。
低钠及高钠血症
可以引起意识障碍
但一般不出现局灶性神经功能缺损
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第三十二页，共六十七页。
血肌酐含量
rtPA主要经肝脏代谢
肾功能状况不影像其剂量
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第三十三页，共六十七页。
PT/PTT
NINDS trial: PT > 15者排除
服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果
无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPA
PT/PTT异常： 停用tPA，进一步检查，血液科会诊
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第三十四页，共六十七页。
全血细胞检查
重度贫血：怀疑活动性或新近出血
血小板减少：禁用tPA
血小板计数应 >100,000/mm3
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第三十五页，共六十七页。
Return to the Case
护送患者到CT室
确认CT扫描可以尽快完成
在监视器上看脑CT图像
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第三十六页，共六十七页。
问题7
Are there any abnormalities on this exam?
Yes 
No
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第三十七页，共六十七页。
头部 CT , no C
虽未发现脑实质异常， 左侧外侧裂内MCA密度增高，提示血管内急性血栓。
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第三十八页，共六十七页。
脑CT的缺血早期征
标记
部位
高密度血管
BA、MCA等近端血管
深部灰质结构消失
尾／豆状核、丘脑
灰白质界限消失
皮层（岛叶等）
外侧裂模糊
外侧裂
脑沟消失
皮层
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第三十九页，共六十七页。
左外侧裂高密度MCA
左额叶低密度
岛叶皮层受累
深部灰质幸免
早期缺血表现占据MCA区2/3以上
脑CT的缺血早期征
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第四十页，共六十七页。
脑CT的缺血早期征
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第四十一页，共六十七页。
右侧苍白球低密度
外侧裂闭合
岛叶“飘带”结构消失
Early Ischemic CT Signs
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第四十二页，共六十七页。
Return to the Case
患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。
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第四十三页，共六十七页。
问题8
使用rtPA之前，血压最高不能超过：
200/100
190/90
185/110
There is no cutoff
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第四十四页，共六十七页。
tPA使用前的血压管理
NINDS Study入组血压上限为185/110
rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关
降压治疗
拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射
不推荐持续性静脉给降压药
难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。
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tPA使用后的血压管理
积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg)
对于不使用 tPA的患者，AHA建议
允许患者血压自动调节
只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。
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第四十六页，共六十七页。
Return to the Case
2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min)
重复查体:
仍有偏瘫
言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题）
左侧注视倾向减轻
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第四十七页，共六十七页。
问题9
考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？
Yes
No
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第四十八页，共六十七页。
虽然，患者的神经功能缺损