文档介绍：糖尿病***症酸中毒糖尿病高渗性昏迷张某,男, 41岁。主诉:嗜睡、反应迟钝 2天, 昏迷 1小时。现病史:患者 2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝,未予注意, 1小时前昏迷,伴深大呼吸,呼出气体有烂苹果味,舌质暗红,苔黄燥,脉象细数。既往史:1型糖尿病史 5年,否认高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。病例一病例一查体:BP135/85 mmHg ,轻度昏迷,Kussmaul 呼吸,双肺呼吸音粗,无罗音, HR90 次/分,律整,无杂音,腹软,肝脾未触及,角膜反射、瞳孔对光反射存在,病理反射未引出。?检查: 血糖 45mmol/L ,尿糖+++ 。血***体 。尿***体++。 ,PaCO2 30mmHg ,CO2CP 12mmol/L , [HCO3-]11mmol/L ,阴离子间隙 。思考: 患者昏迷的原因是什么?怎样处理? 毛某,女, 66岁主诉:嗜睡、反应迟钝 1天。现病史:患者 1天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝,伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结, 舌干红少津、苔薄黄,脉细数。既往史:2型糖尿病史 10年。查体:T37 ℃,P80 次/分R20 次/分BP140/80 mmHg 患者嗜睡,反应迟钝,体胖,双肺呼吸音清,未闻及啰音, HR:80次/分,律齐,无杂音,四肢肌力正常,病理反射未引出。病例二病例二检查:心电、头颅 CT未见异常。实验室检查:血、尿***体均正常,肝、肾功能无异常。血糖: 35mmol/L 。血气分析 pH 。电解质: K+ , Na+ ,Cl- BUN : 。思考:神志障碍(嗜睡)的原因?如何处理? 昏迷――诊断思路 :昏迷是高级神经活动处于严重抑制状态,对内、外环境的强烈刺激(声、光、疼痛刺激)都不能唤起觉醒。昏迷是常见的危急症状,必须尽早诊断处理 :“AEIOU, 低低糖肝暑” A-脑动脉瘤, E-精神、神经病, I-传染病, O-中毒, U-尿毒症,低-低血糖,低-低血 K+、Cl- ,糖-糖尿病,肝-肝性脑病,暑- 中暑。 3、昏迷患者接诊要点(1)问诊要点起病的缓急,昏迷的伴发症状,发病前服药史既往病史:有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病、高血压、癫痫病史、有无传染病史了解发病现场和环境。病人的年龄也能提供诊断线索: 40岁以下的病例中,药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因;在 40岁以上的病例中,更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性疾病。 11 3、昏迷患者接诊要点(2 )体检重点:生命体征(体温、脉搏、心率、呼吸、血压)、全身体征(外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾)、神经系统体征(瞳孔、眼球、神经系统定位体征)。 11 4、昏迷患者鉴别诊断思路(1)根据有无病理征对昏迷病人初步鉴别?有神经系统定位体征- 锥体束征阳性:脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征阳性: 伴发热-流脑、结脑、乙脑等; 不伴发热:蛛网膜下腔出血、脑出血?无神经系统定位体征- 有基础疾病者:尿毒症、肝昏迷、糖尿病***症酸中毒、高渗性非***症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等。无原发病,起病急者:有感染,常见感染中毒性脑病;无感染,常见 CO、***、有机磷中毒。(2)根据病史鉴别(3)根据伴随症状或体征鉴别 5、总结两位患者病情特点共同点: 急诊入院不同程度意识障碍( 浅昏-嗜睡) 糖尿病病史无神经系统定位体征。不同点: 糖尿病类型不同伴随症状不同: 深大呼吸,呼气有烂苹果味, 头晕乏力、口干口渴、小便频数