XXX社区卫生服务中心.doc

文档介绍：XXX社区卫生服务中心
2015年高危人群发现与干预工作实施方案
按照XXX区卫生局和疾控中心的相关工作要求，为做好 辖区慢性病高危人群管理及干预工作，结合我中心实际，特 制定本工作实施方案。
一、 工作目标
按照慢性病高危人群的界XXX社区卫生服务中心
2015年高危人群发现与干预工作实施方案
按照XXX区卫生局和疾控中心的相关工作要求，为做好 辖区慢性病高危人群管理及干预工作，结合我中心实际，特 制定本工作实施方案。
一、 工作目标
按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康 体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群, 掌握辖区的慢性病高危人群情况，并对其进行适宜技术指 导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。
对慢性病高危人群建立健康档案，开展以控制高血压、 糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式 的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使 其掌握健康生活方式；同时向辖区慢性病患者提供健康指 导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况 的了解，增强自我管理能力。
二、 工作内容
1、建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康 档案，以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并 动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立健康 管理档案，并做好记录。
2、动态监测与定期随访。对具有一项慢性病髙危人群 危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值 血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰 围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血 糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况， 并填写动态监测表。对具有三项及以上慢性病高危人群危险 因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、 血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等 行为的指导，并填写随访表。慢性病高危人群半年随访率不 低于80%,对失访人群应当记录原因。
3、 开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高 危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、 血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进 血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评 价。
4、 开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方 式行动宣传