文档介绍：新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表
（第三版）
问卷编号： 身份证号：
基本信息
以下项目与大疫情传染病报告卡相同，相关信息直接转入个案调查信息系统， 不需要在信息系统中重新录入。如调查信息与大疫情传染病报告卡信息不一致，请 核对新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表
（第三版）
问卷编号： 身份证号：
基本信息
以下项目与大疫情传染病报告卡相同，相关信息直接转入个案调查信息系统， 不需要在信息系统中重新录入。如调查信息与大疫情传染病报告卡信息不一致，请 核对后在大疫情传染病报告卡中修改。
姓名：;若为儿童，则监护人姓名
性别：口男 口女
出生日期：—年—月—日，年龄（如出生日期不详，则实足年龄：岁或
—月）
现住址：省 市 县（区）乡（街道）村（小区）
联系电话：
发病日期：年—月—日
诊断日期：年—月—日
诊断类型：口疑似病例□确诊病例□阳性检测
临床严重程度：口无症状感染者□轻症病例□普通肺炎 口重症肺炎
口危重症肺炎
发病与就诊
:
口发热：最高温度.
口寒战
口头痛
口气促
口恶心
口有
：
如有，请选择
□心肌炎口急性肺损伤/ARDS
□继发细菌性肺炎□其他
°C
口干咳口咳痰口鼻塞
口乏力口肌肉酸痛
口呼吸困难口胸闷
口呕吐口腹泻口腹痛
口无
口流涕 口咽痛
口关节酸痛
口胸痛 口结膜充血
□其他
（可多选）：口脑膜炎 口脑炎 口菌血症/Sepsis
口急性肾损伤 口癫痫
：□否□是
若是，检测时间：—年—月—日（若多次检测者填写首次检测结果）
检测结果：WBC （白细胞数）X109/L； L （淋巴细胞数）—X 109/L
L （淋巴细胞百分比）_%；N （中性粒细胞百分比）_%； 13.
胸部X线检测是否有肺炎影像学特征：□未检测 □无口有
如有，检测时间 年—月—日
M胸部CT检测是否有肺炎影像学特征：□未检测 □无口有
月 日
（是
—年—月—日，就诊医院名称
如是，隔离开始日期：年—月—日
如是，入院日期：年—月—日
口是，如是，入ICU日期：年—月—日
如有，检测时间 年
E发病后是否就诊：□否
如是，首次就诊日期：
是否隔离：□否□是，
是否住院：□否□是，
是否收住ICU治疗：□否
危险因素与暴露史
患者是否是以下特定职业人群：口医务人员□医院其他工作人员□病原微生
物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□其他
患者是否孕妇：口是 □否
既往病史（可多选）：口无 口高血压口糖尿病□心脑血管疾病
口肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）口慢性肾病□慢性肝病
口免疫缺陷类疾病□其他
发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史：
是否有武汉或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史：
口旅行史□居住史□否
是