文档介绍：游戏游戏审批表
许可证编号：
四 川 省
游 艺 娱 乐 场 所
审
批
表
申请单位 年 月 日
行
政
部
门
审
批
情
况
处、科（股）室负责人意见：
签名： 年 月 日
县级文化行政部门意见：
签名： 年 月 日
市(州) 文化行政部门意见：
签名： 年 月 日
省文化行政部门意见：
签名： 年 月 日
娱乐经营许可证
编
号
《娱乐经营许可证》
签 收 人
签收时间
工商营业执照发证机关
工商营业
执照编号
公安备案编号
组织机构代码
外商投资企业
批准证书核发机关
外商投资企业批准证书编号
变
更
登
申请日期
变更事项
原登记情况
现登记情况
记
奖励记录
日 期
奖 项 名 称
等 次
处
罚
记
录
日期
违 规 行 为
处罚类别
四川省游艺娱乐经营场所机型、机种清单
游 艺 机
游 戏 机
序号
名 称
型号
台数
序号
名 称
型号
台数
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
小计
游艺机 台，占场所机台数 %
小计
游戏机 台，占场所机台数 %
本场所使用的机具符合文化部公布的游艺娱乐场所机型机种目录和省级文化主管部门核准认定的游艺娱乐场所机型机种目录，且上述表格内容与实际机型机种一致。
申请人签章： 年 月 日
机型机种现场核验记录：该场所共有游戏游艺机 台，其中游戏机 台，占场所机台数 %；游艺机 台，占场所机台数 %，（□是□否）符合游戏游艺机设立比例要求，与上述表格所列机型机种（□是□否）一致。
现场核验人员签字： 年 月 日
游戏游艺机资料表
（正面）
统一编号：
机器名称
审查编号
生产厂家
游艺机或
游戏机
产品基本
情况介绍
产品基本数据
知识产权情况
功率
电源
尺寸（长×宽×高）
自主研发或
产品代理
知识产权拥有人
游戏游艺
内容说明
使用操作
说 明
备 注
（反面）
该机器正面照片
该机器侧面照片
四川省娱乐场所变更申请表
单位名称
变更事项
原登记事项
拟变更事项
本单位依照《娱乐场所管理条例》、《四川省娱乐场所管理办法》等法律法规的相关规定，特提出变更申请。提交材料真实有效，谨对真实性承担责任。
法定代表人或主要负责人（签章）：