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急性心力衰竭诊断和治疗指南
♦前言急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周（I类，B级），外周动脉插管（IIa类，B级），肺动脉插管（Ila类，B级）。
六'急性左心衰的诊断步骤
1基础心脏病史'心衰临床表现、心电图改变'胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度＜90%）'超声心动图
T无T考虑肺部疾病或其他疾病。T有T初步诊断T初始治疗。
-proBNPT正常T考虑肺部疾病或其他疾病。
T异常T明确诊断，并作出心衰分级，评估严重程度、确定原因T初始治疗T进一步治疗。
七'急性左心衰的鉴别诊断急性左心衰应与可引起明显吸收困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态'急性大块肺栓塞'肺炎'严重的C0PD尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。
八'急性右心衰的临床表现'诊断和鉴别诊断
右室心肌梗死伴急性右心衰；
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急性大块肺栓塞伴急性右心衰；
3-右侧心瓣膜病伴急性右心衰；急性右心衰临床上应注意与急性心肌梗死'肺不张'急性呼吸窘迫综合征'主动脉夹层'心包亚塞'心包缩窄等疾病相鉴别。
急性衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病'诱因'临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
•常见的临床表现是急性左心衰所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。
•BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。
•急性左心衰病情严重程度分级有不同方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级可用于一般的门诊和住院患者。
•急性右心衰主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。
♦急性心衰的治疗
一、治疗目标和处理流程
㈠临床评估对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：⑴基础心血管疾病；⑵急性心衰发生的诱因；⑶病情的严重程度和分级，并评估预后；⑷治疗的效果。此种评估应多次和动态进行。
㈡治方目标
控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：如治疗咼血压、糖尿病、心律失常、控制感染、纠正重度贫血等。
：⑴低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧；⑵胸痛和焦虑：应用吗啡；⑶呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；⑷肺淤血症状：使用利尿利。
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3-稳定血流动力学状态，维持收缩压M90mmHg:可应用各种正性肌
力药物。血压过咼者的降压治疗可选用血管扩张药。
纠正水'电解质紊乱和维持酸碱平衡。
保护重要脏器如肺'肾'肝和大脑，防止功能损害。
降低死亡危险，改善近期和远期预后。
二'急性左心衰的处理流程
初始治疗：⑴一般处理：体位'四肢轮流绑扎等；⑵吸氧；⑶药物：咲塞米或其他襻利尿剂'吗啡'毛花貳C'氨茶碱或其他支气管解痉剂。初始治疗未获明显改善或病情严重者应作进一步治疗。
进一步治疗：⑴根据收缩压'肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂'正性肌力药物和缩血管药物。⑵根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏'无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等。⑶动态评估心衰程度'治疗效果，及时调整治疗方案。
三'急性左心衰的一般处理
体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂。
四肢交换加压
吸氧：低氧血症和明显呼吸困难者（尤其指端血氧饱和度＜90%）应尽早吸氧，可采用鼻导管或面罩吸氧。
做好救治的准备工作：如保持静脉通道畅通等。
饮食：进食易消化食物，总量控制，少量多餐。应用襻利尿剂时不过分限盐。
出入量管理：肺淤血'体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。对无明显低血容量因素者每天液体摄入量一般在1500ml以内，保持每天水出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者的水负平衡为1000~2000ml/d，甚至3000~5000ml/d.。如肺淤血'水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
四'急性左心衰的药物治疗
㈠镇静剂
主要应用吗啡（Ila类，C级），~。伴明显和持续低