文档介绍：icu镇静与镇痛2
镇静镇痛是ICU基本治疗组成
50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆
70%以上的病人在ICU治疗期间存在焦虑与躁动
ICU的不良经历可加重病情
ICU的不良经历可影响病人预后
危重病医生程度从不痛到疼痛难忍。
由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度
Ramsay镇静分级
1级 病人焦虑、烦躁不安
2级 病人合作、清醒入睡
3级 病人仅对指令有反应
4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷
5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝
6级 深睡或麻醉状态
其中2～4分镇静满意5～6分镇静过度
相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛不同，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调 “适度“概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价，对疼痛程度和意识状态的评估是镇静镇痛的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。
不足：躁动－增加护理工作量、意外翻动、意外拨管风险率高、过度吞咽导致喉头水肿。
过度：抑制胃肠蠕动导致消化道出血风险增加、抑制心血管系统。
难以准确的观察病人，需要较昂贵的影像及其他检查，可能贻误治疗时间，廷长机械通气时间，廷长ICU住院时间
镇静镇痛治疗包括两方面：
即药物治疗和非药物治疗。
实施镇痛镇静治疗之前尽可能使用非药物手段去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，
镇静与镇痛并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导眨眼和遗忘的进一步治疗。
理想的镇静药
起效快，镇静作用强，镇静程度易控制
对呼吸循环抑制最小
无其他药物无明显的相互干扰。
消除方式不依赖于肝、肾、肺功能 ，具有多种体内代谢途径。
消除半衰期短，不蓄积。
价格低廉。
但目前尚无药物能符合以上所有要求。
目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮类
和丙泊酚。
ICU常用镇静剂
常用镇静剂
咪达安定
异丙酚
安定
非常用镇静剂
异丙唪
***丙唪
羟丁酸钠
***哌啶醉
咪达安定－***
无注射痛
典型的苯二氮类药理活性，具有抗焦虑、镇静、安眠、肌肉松弛、抗惊厥作用，可产生短暂的顺应性遗忘。
药理作用特点为起效快（2－3分钟），代谢灭活快，持续时间短。
无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用
毒性小，安全范围大。
异丙酚
通名叫丙泊酚注射液
镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制。
广泛用于ICU中镇静。
麻醉负荷剂量；－，1－2分钟起效，10－15分钟苏醒，维持剂量4－9mg/kg/h,30分钟苏醒。
－1mg/kg，-4mg/kg/h.
使用剂量
间断静脉注射；从小剂量开始，2－5mg 20－30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度。
持续静注；－
副作用
剂量依赖性呼吸循环抑制
药物蓄积
耐药的产生
戒断症状；躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌痉挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵忘和癫痫发作。
防止；停药不可快速中断，而是有计划的逐淅减量。
副作用
注射疼痛；可用1%利多卡因对抗消除
剂量依赖性呼吸循环抑制。
脂代谢负荷增加。
感染
术中知晓
偶见过敏反应
偶见病人失效
异丙酚输注综合征
咪达安定+异丙酚
为最佳组合
协同作用
费用降低
安全性更高
减少异丙酚用量50%
用法：，1分半钟后异丙酚1－2mg/+异丙酚1-2mg/kg/h同时维持静滴
ICU常用镇痛药－阿片类药物
吗啡
芬太妮
哌替啶
凯芬
阿片类药物
容量问题
肝肾功能
成瘾
过量－给予纳络***拮抗
阿片类药物的药理作用
镇痛
减少刺激的传入
镇静
免疫节制
三种阿片类药物比较
等效剂量 镇痛 镇静 副作用
吗啡 弱 中 组织***释放血管扩张
芬太妮 中 弱 组织***释放血管扩张
哌替啶 强 弱 肌僵
镇静镇痛并发症
心血管并发症
最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量伯镇静镇痛药后，约90%和患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降〈20%。低血压发作时间短暂，一般不需要处理即可恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。
呼吸并发症
深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动