文档介绍：OMGE临床指南
五、利尿剂敏感性腹水的治疗
血清- 腹水白蛋白梯度的意义：
病人的血清- 腹水白蛋白梯度低者对限制钠盐和利尿剂治疗效果较差,除非是肾病综合征。本指南仅适用于血清- 腹水白蛋白梯度高者
饮酒：
戒酒可减少者不应该作连续的大量排放腹水。
大量排放腹水：
如果张力性腹水造成显著的临床症状,单次大量排放腹水(4～6L) 是安全的,可作为改善症状的起始治疗,不会严重影响血液动力学,也不必同时输入胶体。
如果排放腹水量> 6L ,可静脉输入白蛋白,推荐每排放1 L 腹水输入6～8 g 白蛋白。
为防止体液重新
积聚,要限制钠盐和使用利尿剂。
大量排放腹水不是所有的张力性腹水的一线疗法。
门诊病人的治疗：
(1) 当病人对药物治疗有效,不必住院治疗。
(2) 要监测体重、直立位症状,血清电解质、尿素氮、肌酐。
(3) 如果体重减轻不合适,要随机检测尿钠浓度。如果尿钠浓度大于0 且小于100mmoL/ L 或者是难治性腹水,或怀疑饮食不耐受,要检查24 小时尿钠排泄。如果病人每天尿钠排泄大于78mmoL ,而体重并未减轻,应该进一步了解其钠盐限制情况。如果病人体重没有减轻,且尿钠排泄每天小于78mmoL ,应该加大利尿剂用量。
(4) 静脉输入白蛋白12. 5g/ d 可能会增加利尿剂的效果。
7. 肝移植:
肝硬化产生腹水后2 年生存率大约为50 %。
六、停用利尿剂的指征:
(1) 肝性脑病。
(2) 尽管限制水,血钠仍< 120mmoL/ L。
(3) 血清肌酐> 2mg/ L 。
(4) 临床上出现明显的应用利尿剂出现的并发症。
(5) 高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯) 。
七、难治性腹水的治疗
定义:
难治性腹水的定义是,在没有使用前列腺素抑制剂(如NSAID) 的情况下,每天限制钠盐88mmoL 且使用最大剂量的利尿剂(螺内酯+ 呋塞米) 仍无效果。不能耐受利尿剂治疗者也可考虑为难治性腹水。
利尿剂治疗无效是指体重没有减轻或减轻较少,伴尿钠排泄减少( < 78mmoL/ d) 。
肝硬化腹水中能达到此定义的难治性腹水者不到10 %。
连续大量排放腹水:
在治疗难治性腹水时,连续大量排放腹水(6～10L) 是安全和有效的。
对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入为88mmoL 的病人,需要的频率为每二周排放腹水一次。排放频率受到低钠盐饮食顺应性程度的影响。腹水的钠盐含量大约为130mmoL ,因此,排放6L 腹水可排出
780mmoL 的钠。对于每天摄入88mmoL 钠盐且无尿钠排泄者, 由于非尿液排泄的钠为10mmoL/ d , 每天有78mmoL 的钠潴留。因此,排放6L 腹水所含的钠相当于10 天的潴留量,排放10L 腹水相当于17 天的潴留量。
如果病人的尿钠排泄大于0 ,应该减少上述排放腹水的频率。如果病人不到2 周就需要排放10L 腹水,说明没有顺从低盐饮食。
经颈静脉肝内门体支架分流(TIPSS):
TIPSS 是由介入放射医师放置的侧- 侧门体分流。
TIPSS 是难治性腹水的一种有效治疗手段。肝性脑病的发病率并未增加,生存率可能要优于连续大量排放腹水者。TIPSS 抑制了抗排钠系统,可改善肾功能和肾脏对利尿剂的反应。
腹腔颈静脉分流:
腹腔颈静脉分流(如LeVeen 或Denver 分流) 难以长期畅通。并发症较多,包括腹膜纤维化,与标准疗法相比,生存率并不增加。
利尿剂无效的病人,且不准备肝移植或连续大量排放腹水者(由于有多个手术疤痕或医师难以排放腹水) 可作腹腔颈静脉分流。
肝移植:
在肝硬化病人中,标准的药物疗法难以治疗者,6个月生存率大约为50 % ,12 个月生存率大约为25 %。
七、自发性细菌性腹膜炎
诊断:
如果症状、体征和/ 或实验室检查提示有感染,必须作诊断性腹穿,且应该复查。
当腹水细菌培养阳性(如大肠埃希杆菌、肺炎克雷白杆菌或肺炎球菌) 伴腹水PMN 绝对计数增加( ≥250/ mm3) ,且无腹腔内和手术可治疗的感染源时,可诊断为SBP。
当腹水细菌培养阴性,但腹水PMN 计数≥250/mm3 ,症状和/ 或体征符合感染者(体温大于100 华氏度(3718 ℃) 、寒战、腹部疼痛、反跳痛、肠鸣音减少) 可推测为SBP。在有发热、白细胞升高和/ 或腹痛的酒精性肝炎病人,如果腹水PMN 计数不高,不应该诊断SBP。
在多数腹水培养阳性的病人,细菌和PMN 计数在治疗前会有所增加;在中性粒细胞升高之前腹水培养也可能阳性。
治疗:
明确诊断或怀疑为SBP 的病人应该用抗生素治疗。怀疑SBP 者不应等到阳性的培养结果再作治疗,这样会延误病情。如果出现感染