建档立卡贫困人口疾病筛查登记表.doc

文档介绍：建档立卡贫困人口疾病核查登记 表
姓 名 性 别
联系电话 与户主关系
医疗保障 电子健康档案

口男 口女过劳动年龄已
经无劳动能力。
脱贫状态
1 已脱贫（国家扶贫办反馈）
2 已脱贫（当地扶贫办反馈）
3
未脱贫
1 新农合（城乡居民医疗保险）
2
大病保险
医疗保障
3 商业保险 4
医疗救助 5
临时救助 6
慈善救
若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。
助 7
临时资金救助 8
政府兜底 9
其他 10
无
电子健康档案
1 有
2
无
贫困户属性
01 一般贫困户
02
低保户
03
五保户
04 低保户贫困户
05
一般农户 06 五保贫困户
序号 项目名称
12 计生类型
序号 项目名称
13 无需救治
人
一级疾病名称
15 员
16 分 需 二级疾病名称
类 救
17 治 救治种类
18 操作
签 签约医生
约 单位
21
医
联系电话
生
22
疾病名称
23
治疗时间
24
救
治疗机构名称
25
治
治疗机构属地
填
26
报
治疗机构级别

选项内容
填报说明
01
独生子女户
02
双女户
03
09
计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。
计划生育特殊家庭
其他
选项内容 填报说明
1、失联人员 2 、死亡 3 、拒绝配合
4、非贫困人员 5 、健康
1、大病集中救治， 2、慢病签约服务， 3、重病兜
底保障， 4、其他
可进行错填疾病的删除操作
县 乡 村 医院 联系电话： 11 位手机号码，或者座机号（格式为：区号 - 座机号
码）；
必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。
填写具体治疗的日期。
填入治疗机构全称。
1县域2
县外
1
三级医院
2
二级医院
3
一级医院
4
社区卫生服务中心
5
乡镇卫生院
6
村医务室
序号 项目名称 选项内容 填报说明
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

1 综合医院 2 专科医院 3 中医医院 4 中西
治疗机构类别
医结合医院
1
新农合（城乡居民医疗保险）2
大病保险
必填项，若没有保障政策，可填
9；若同时享有多种保障政策，
保障政策
3
商业保险
4
医疗救助
5
临时救助 6
慈善救
可多选。
助 7 临时资金救助 8 政府兜底 9
其他 10
无
治疗方式
1
手术治疗
2
药物治疗
3
手术转药物治疗
4
其他 5
放化疗 6 血液透析
是否住院
1住院 2
不住院
治疗效果
1
治愈
2
病情好转
3
转入长期康复治疗
此处选 4 死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡。
4
死亡
5
治疗中
如果治疗没有明显效果，则填写治疗中。
本次小记
根据实际发生的费用填报， 费用精确到元； 如未发生费用， 均填
患者自付
写 0。
新农合
可修改最近一次的救治信息。
大病保险
治
补充保险
疗
医疗救助
费
临时救助
用
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
其他
43
填
填报人
联系电话： 11 位手机号码，或者座机号（格式为：区号
- 座机号
报
码）；