文档介绍：无机房曳引驱动电梯
年度自检报告
注册代码
使用单位
□有；
□无；
□轿门锁
自检结论
该电梯按照 TSGT5002-2017 《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各
项目符合 TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求， 自检合格 。
自检人员： 审核： 维保单位（盖章）
年 月 日
使用单位资料自查表
共8页 第1页
项目 文件资料内容
使用登记资料，内容与实物相符
安全技术档案， 至少包括制造、 安装和改造及重大修理规定的文件资料，以及监督检验报
告、定期检验报告、 日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报
告、应急救援演录使 * 等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改
用造或重大修理的，制造、安装、改造和重大修
单理资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单
位位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内
资 容）
料
以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案
等
与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证
审 查
见证材料
结 果
使用注册登记表
制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证；电气原理图及液压系统原理图；机房及井道布置图；安装使用维护说明书）
安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大修理资料（改造或重大修理许可证和告知书；改造或重大修理的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的整梯合格证或重大修理质量证明文件
等）
监督检验报告和定期检验报告
日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演
录
电梯运行管理规章制度
维保合同编号：
维保期：
年
月
日～
年 月
日
管理人员证号：
有效期至
电梯司机证号：
有效期至
共8页第2页
检验
项类及类别
检验项目及其内容（要点）
自检结果
类别