文档介绍：十二指肠球后溃疡穿孔的外科治疗
吴康瑞 李焕朗 吴志辉 [摘要] 目的:通过分析十二指肠球后溃疡穿孔的治疗情况和治疗效果,探讨其合理的处理方法。方法:回顾性分析吴川市人民医院普通外科1998年3月~2008年12月收治的11例通过处,1例行远端胃大切;4例在十二指肠降段的穿孔,其中3例行穿孔修补+远端胃大部切除术(毕Ⅱ式)+十二指肠残端造瘘,1例行穿孔修补+空肠造瘘(胃管调整至穿孔处);2例十二指肠水平部穿孔,均行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合+空肠造瘘(胃造瘘管调整至吻合口处),所有患者均在穿孔旁放置腹腔引流管。
2 结果
邻近十二指肠壶腹部穿孔的5例患者均无明显并发症,治愈出院;十二指肠水平部穿孔患者中1例无明显并发症,另1例出现瘘,保守治疗后均治愈出院;十二指肠降段穿孔患者中3例出现瘘,其中1例因继发感染和出血而死亡,余治愈出院。所有出现瘘患者均经造影检查证实。
3 讨论
十二指肠第一环形皱襞至十二指肠空肠曲的溃疡称为十二指肠球后溃疡, 发生率较低,有学者报道占十二指肠溃疡的的5%~10%,溃疡常发生在十二指肠乳头近端的后壁[1-2]。张增繁等[3]%,因而球后溃疡发生穿孔的概率就更低。
十二指肠球后溃疡穿孔是严重的外科急腹症,不同部位的穿孔临床表现不同,前壁或侧壁的穿孔穿入腹腔,会导致腹膜炎;后壁穿孔穿入后腹膜导致腹膜后感染,本组11例均为前壁或侧壁的穿孔,故术前均明确诊断为上消化道穿孔、腹膜炎。
十二指肠球后溃疡穿孔在临床上难以处理,并发症较多,一个极为重要的原因是十二指肠具有相对独特的解剖生理特点,十二指肠球后溃疡穿孔诊断明确后均有手术指征,手术方式的选择并无统一的模式,需综合穿孔的位置、全身状况、腹腔感染情况以及周围组织水肿程度等条件来确定。
本组5例邻近十二指肠壶腹部的穿孔,愈后均可。笔者认为,邻近十二指肠壶腹部的穿孔治疗效果较好可能与该处的血供丰富有关,手术方法与十二指肠壶腹部穿孔相似;病情严重,穿孔时间长(8 h)并腹腔污染严重者,无溃疡病史或未经正规治疗,可以选择单纯穿孔修补术,相反,选择行胃大部切除术。胃管远端侧孔需跨越穿孔处,必要时可增加侧孔,术后于体外确切固定胃管,以保证充分引流胃液、胆汁和胰液,降低穿孔处压力,促进穿孔愈合,大网膜有“腹腔警察”之称,可局限、包裹病变,术中主动将大网膜覆盖穿孔处,较早包裹穿孔,促进穿孔愈合,即使少量渗漏也不至于出现腹膜炎,亦可保守治疗。
十二指肠降段的穿孔治疗效果欠佳,容易出现瘘。本组中1例患者于术后11 h十二指肠残端造瘘管脱落,出现十二指肠残端瘘,继发腹腔感染、出血而死亡;2例出现穿孔处瘘,保守治疗而治愈。笔者认为单纯修补术容易再次穿孔,除病情危重无法耐受较大手术、肠壁组织明显水肿患者,其余均应进行根治性手术治疗。十二指肠残端造瘘可主动防止术后十二指肠残端瘘,但十二指肠残端造瘘管置入十二指肠内的长度既可起到引流作用又可防止造瘘管脱落,笔者认为8 cm以上,适当固定于腹壁,另外腹部上腹带,减轻腹胀,防止腹壁过度起伏导致造瘘管脱出。造瘘管一旦脱出(特别是早期),包裹不全时会导致弥漫性腹膜炎、感染性休克,大量胃液、胰液和胆汁消化腹膜后组织和血管,可