文档介绍：基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书
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基本医疗保险定点医疗机构申请书
精选文档
编号
苍南县根本医疗保险
定点医疗机
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计
效力器
PC机
打印机
网络路由器
刷卡器
算
数
机
型号
数目
型号
数目
型号
数目
型号
数目
型号
设
量
备
科室病床数科室病床数科室病床数
科
室
设
置
及
病
床
数
工程名称
20年度
20年度

万元
万元
此中：门诊收入
万元
万元
上两
住院收入
万元
万元
年度
门诊总人次
业务
进出
次均花费〔元〕
和服
门诊药品比率〔%〕
务量
状况

人均住院天数
次均花费〔元〕
每床日花费〔元〕
住院药品比率〔%〕
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大型医疗设备清单
序号设备名称型号单位数量
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定点医疗机构资格申请所附证件清单
序号证件名称证件编号证明对象能否原件
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说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门批准的"社会保险登记证、医疗机构执业允许证、医务人员执业证、资格证、医疗收费允许证
等"复印件(申请人应保证复印件与原件查对无误，并加盖查对章)。所供给的医务人员证件拥有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人经办人签收
年月日年月日
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申
请
内
容
法定代表人署名〔印章〕：〔申请单位印章〕
年月日
自己对申请医疗保险定点作出以下承诺：
1、自己对?温州根本医疗保险定点医疗机构管理方法? (温劳社医(2007)
210号)内容已全面认识，现本机构抵达该文件规定的定点条件，自己承诺严
申格履行根本医疗保险法律法例、规章和政策规定，为参保人员供给优良医疗
请效力。
2、自己承诺以上陈说及供给的资料真切、合法，是自己的真切意思表示。
人
3、自己承诺如发生违犯上述承诺的行为，愿意担当相应的法律责任，并
承且自发听从贵局办理。
诺
承诺人〔法人代表〕署名：〔申请单位印章〕
年月日
受理时间：年月日
受受理审察建议：
理
人
意
见
受理人署名：年月日
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