文档介绍：癌症患者三阶梯
止痛治疗
南京军区总医院
睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。
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羟考***
羟考***为半合成强阿片类药，属阿片受体激动剂。
它的等效止痛作用强度是吗啡的两倍。
口服生物利用度高60%～87%，清除半衰期短，，代谢物主要经肾脏排泄。
恶心、呕吐等反应低于吗啡。
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***是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。
半衰期17小时。
***透皮贴剂因其高效、低分子量和高脂溶性适于皮肤给药，尤其适用于不能口服用药的病人。
药物吸收速度与敷贴面积有关，经皮吸收生物利用度92%，首次给药6～12小时产生镇痛效果，12～24小时血药浓度达稳定状态，72小时更换可维持疗效。
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阿片类药物的剂量滴定
起效快、半衰期短的药物更适合滴定
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奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定
***透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定
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2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.
如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。
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奥施康定滴定法第1步
疼痛评分≧4或
出现未控疼痛的临床指征
（未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
给药60分钟后再评估
镇痛疗效和不良反应
口服奥施康定10mg*1
（镇痛作用60分钟达峰）
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奥施康定滴定法第2步
给药60分钟后再评估
镇痛疗效和不良反应
VAS评分≥7分
给予15mg速释吗啡
(剂量增加50%~100%)
VAS评分≥4分
给予10mg速释吗啡
(剂量增加25%-50%)
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估
VAS评分≥7分
增加50%速释吗啡剂量
VAS评分≥4分
维持速释吗啡剂量
VAS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估
持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量
转换为等效奥施康定，即为
奥施康定全天用量
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剂量滴定需熟练掌握的数据
轻度疼痛（VAS 1~3）阿片药物加量10~25%
中度疼痛（ VAS 4~6）阿片药物加量25~50%
重度疼痛（ VAS 7~10）阿片药物加量50~100%
口服：非口服方式给药 = 3 : 1
美施康定：奥施康定 = ~2 : 1
***贴剂：美施康定：奥施康定
= Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h
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案例：
黄某，就诊疼痛8分给予奥施康定10mg，1小时后评估6分，10mg吗啡针，1小时后4分，10mg吗啡针，1小时后2分，之后评分均小于4分,12小时时给奥施康定10mg
病人第2天怎么用药？
20mg +
20*3/
=
60mg
60mg/2=30mg
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肾损伤与镇痛药物选择
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特殊疼痛的处理
与炎症有关的疼痛
试用NSAIDs或糖皮质激素
不伴有肿瘤急症的骨痛
神经压迫或炎症
考虑NSAIDs或放疗等
试用糖皮质激素
预期对抗肿瘤治疗
可能有效的疼痛病变
试用放疗、激素或化疗
神经病理性疼痛
阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物
合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师
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阿片类药物的副作用
便秘
恶心、 呕吐
镇静
呼吸抑制
躯体依赖
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便秘
因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘
便秘一旦发生，不会逐渐耐受
预防措施
刺激性泻药+大便软化剂
阿片类药物加量，泻药也应增加
增加膳食纤维及液体摄入
如果条件允许，适当参加锻炼
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