医疗机构校验申请书汇总.docx

文档介绍：医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
(主要负责人)
月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作
（5）其他 （ ）
隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）
医疗机构地址
邮政编码
电 话
传 真
法
定
代
表
人
姓名 性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
m2
面积
建筑
m2
面积
建筑面积中
m2
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注
表2 人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员
放射技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
术人员
工程技
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
术人员
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实****研究员
人员
教学
教授
副教授
讲师
助教
人员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员