文档介绍：职业健康检查表
职业健康检查表
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职业健康检查表
体检序号
相
片

姓名
年月日
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一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史：
病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
三、月经史：（）　　　　　　　　
四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮两/日、共年；
六、其它：
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七、症状(一)
项目
年月日
年月日
年月日
年月日
1．头痛
2．头(晕)昏
3．眩晕
4．失眠
5．嗜睡
6．多梦
7．记忆力减退
8．易激动
9．疲乏无力
10．低热
11．盗汗
12．多汗
13．全身酸痛
14．性欲减退
15．视物模糊
16．视力下降
17．眼痛
18．羞明
19．流泪
20．嗅觉减退
21．鼻干燥
22．鼻塞
23．流鼻血
24．流涕
25．耳鸣
26．耳聋
27．口渴
28．流涎
29．牙痛
30．牙齿松动
31．刷牙出血
32．口腔异味
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项目
年月日
年月日
年月日
年月日
33．口腔溃疡
34．咽痛
35．气短
36．胸闷
37．胸痛
38．咳嗽
39．咳痰
40．咯血
41．哮喘
42．心悸
43．心前区不适
44．食欲减退
45．消瘦
46．恶心
47．呕吐
48．腹胀
49．腹痛
50．腹泻
51．肝区痛
52．便秘
53．尿频
54．尿急
55．尿血
56．皮下出血
57．皮肤搔痒
58．皮疹
59．浮肿
60．脱发
61．关节痛
62．肌肉酸痛
63．肌肉抽搐
64．四肢麻木
65．动作不灵活
66．月经异常