医院授权委托书样本.docx

文档介绍：出国
:代为向贵院申办，申
xxxxx
医院授权委托书样本
【医院授权委托书样本】
兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托
办资料项目范围为：
以供----之用。
此致医院
委托出国
:代为向贵院申办，申
xxxxx
医院授权委托书样本
【医院授权委托书样本】
兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托
办资料项目范围为：
以供----之用。
此致医院
委托人：（签章）身份证号：
户籍地：
受委托人：身份证号：
户籍地：
电话：（1）（2）
年 月日
委托人证件影印本受托人证件影印本
【医院授权委托书样本】
患者姓名：xxx性别：x;年龄：x;病历号:
委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码： 住址:
受托人：性别年龄联系电话:
有效证件号码： 住址：
与患者关系：口配偶 口子女□父母 □其他近亲属 口同事 口 朋友□其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知 以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书， 本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利， 并履行相应的 签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年 月日
受托人签名：（手印）年 月 日