文档介绍：设置医疗机构申请书
被申请机关：临安市卫生局
设置单位（人）：张** （** 内科诊所）
地 址：临安市 ** 街道 ** 街** 号
类
别
诊所
名
称
** 内科诊所
选 5-3
医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级
科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊
服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、 附表 5-3
只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明
专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”
，并于备注栏注明“颈椎病专科” 。
10、
附表 5-4
在每项空格中填写相应项目的人数。
11、
附表 5-4
管理人员
批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，
财会人员
除外。
12、
附表 5-4
康复治疗人员
指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗
和传统康复治疗的人员。
13、
附表 5-5
普通设备
按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、
附表 5-6
凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在
94年 9月1
日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、
附表 5-6
出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数
出院人数
16、
附表 5-6
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年 门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、 附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、 附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称 临安市×××有限公司医务室
开业日期
2007 年* 月
登记号（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（ 1）全民（ 2）集体（ 3）私人（ 4）中外合资合作（
5）其他
（
2
）
隶属关系（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市（
3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（
4）
省辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（
6）街道办事处属（ 7）乡（镇）属
（ 8）村属（ 9）其他
（
9
）
主管单位名
临安市×××有限公司
（
）
服务对象（ 1）社会（ 2）内部（ 3）境外人员（ 4）社会 +境外人员
（
2
）
医疗机构地址
临安市 ** 街道** 街** 号
电话
637*****
传真
无
邮政编码 3113**
姓名
张三
性别 □√男□女
主
姓名
李四
性别 □√男□女
法定
出生年月 ****
年* 月 专业 ***
要
出生年月
**** 年 *
月专业临床
代表
职务
经理
职称 ××
负
职务
负责人
职称 主治医师
人
责
最高学历
大专
人
最高学历
大学
占地
建筑
建筑面积中
面积
200
M 2
面积
150
M 2
业务用房面积
100 M2
资金总计 10
万元
固定资金
8
万元
流动资金
2
万元
服务方式
□√门诊
□急诊
□住院
□家庭病床
□巡诊
□其他
床位数
无
牙科诊椅数
无
备注