疫情防控调查表.docx

文档介绍：疫情防控调查表
尊敬的考生：
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务，请您配合我们的工作，如实告知以下疫情防控调查表
尊敬的考生：
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务，请您配合我们的工作，如实告知以下内容：
： 联系电话：
：
：
： ℃
：□男 □女
（体温＞℃）：□是 □否
（如有，请在相应的方框内打√，如无则不填写）：
□干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □乏力 □气促
□胸闷 □胸痛 □腹泻
：□是 □否
（根据国家公布为准）旅行史或居住史：□旅行史 □居住史 □否
（根据国家公布为准）及周边地区的人：□是 □否
：□是 □否
：□是 □否
：□是 □否
：□是 □否
（若是：填写国家或地区 ）
本人承诺以上调查情况答复属实。
签名： 2021年 月 日