文档介绍：神经内科护理查房20166
病史介绍
患者王瑞香，女，74岁，因“右侧肢体无力三年，咳嗽、咳痰伴气喘四天”于6-8入院。患者既往有“脑出血、脑梗死”病史，遗有右侧肢体偏瘫，失语，长期卧床，大小便失禁，长期鼻饲流质。有“高血压病、神经内科护理查房20166
病史介绍
患者王瑞香，女，74岁，因“右侧肢体无力三年，咳嗽、咳痰伴气喘四天”于6-8入院。患者既往有“脑出血、脑梗死”病史，遗有右侧肢体偏瘫，失语，长期卧床，大小便失禁，长期鼻饲流质。有“高血压病、冠心病、心脏支架植入、帕金森病”史。有“青霉素”过敏史。入院查体：T：℃ P：101次/分 R：20次/分 BP：132/74mmHg，神志清晰，混合性失语，指令动作无法完成，咽反射消逝,右侧肌体肌力0级，肌张力、腱反射较低；左侧肌体肌力2+级，肌张力、腱反射正常。血常规（急查）WBC ×109g/L。患者入院后出现呼吸费力，反复气喘，脉氧降低，考虑痰堵窒息可能，予以吸痰、拍背、调高面罩吸氧流量等处理后脉氧逐步正常。现患者嗜睡，仍鼻饲流质，呼吸稍费力，时有咳嗽、咳痰，可吸出大量黄脓痰，体温仍有反复，予升级抗生素抗感染治疗。
入院诊断
肺部感染
脑出血后遗症
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心脏支架植入手术后心功能不全
高血压病
帕金森病
诊疗经过
下病危，心电、血压、脉氧监护，留置导尿，鼻饲流质，记24小时出入量。
应用***强心，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，美托洛尔限制心率，丙戊酸钠抗癫痫，头孢哌***舒巴坦、万古霉素联合抗感染，氨溴索、溴己新化痰，参麦改善循环，醒脑静改善脑代谢等治疗。
完善血常规，肝肾功能，电解质，痰培育+药敏等相关检查。
协助检查
6月9日查电解质示予以口服补充***化钾、浓钠。,重度降低，嘱加强鼻饲养分，予以人血白蛋白补充支持治疗。，明显上升，提示感染。查头胸部CT：左侧颞顶叶血肿术后变更、左侧颞顶叶软化灶、脑内多腔隙性脑梗死、脑萎缩，右下肺炎症伴实变，左下肺少许慢性炎症。
6月12日查BNP1101pg/ml，提示轻中度心功能不全，解除急性心衰。血常规：×109g/L，，仍提示感染，第一次痰培育提示嗜麦芽黄单胞菌，第二次痰培育提示鲍曼/溶血不动杆菌。
,PaCO2 , PaO2 40mmHg, ,,,提示Ⅱ型呼吸衰竭，查床边胸片：右肺及左下肺感染。
护理问题
（1）清理呼吸道无效
（2）气体交换受损
（3）心功能不全
（4）意识障碍
（5）体温过高
（6）养分失调-低于机体须要量
（7）水电解质平衡紊乱
（8）有皮肤完整性受损的危急
（9）有下肢静脉血栓形成的危急
（10）有意外拔管的危急
护理措施
：
环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60％）以充分发挥呼吸道的自然防卫功能，留意通风。
饮食的护理：赐予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，补足够够的水分可以保证呼吸道粘膜的潮湿和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。
雾化吸入和胸部叩击。
机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要快速、温顺，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避开吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避开呼吸道交叉感染。
用药的护理:遵医嘱赐予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，驾驭疗效和不良反响。
护理措施
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环境舒适、空气清爽、适宜的温湿度、舒适的体位。
保持口腔清洁，合理补充水分、水化呼吸道。
扶植病人排痰，保持呼吸道通畅。
合理氧疗，订正缺氧，缓解呼吸困难。
病情视察：视察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身病症，体征和并发症。检测血气分析。
遵医嘱给止咳、平喘、抗感染等，并视察用药反响。
病员呼吸困难时，陪伴病人，以减轻其惊惶状况。
护理措施
：
病情视察：视察记录心衰的病症、体征及病情变更。监测生命体征、血气分析、心电图等，记录24小时出入量。
限制输液的速度和总量。
供给合理体位，赐予吸氧。
保持呼吸道通畅。
运用利尿剂，留意药后的尿量及电解质变更。
护理措施
：
评估并监测病人意识障碍的程度，生命体征、瞳孔以及疾病的病情状况。同时报告医生和记录。
保持患者的体位舒适，保持肢体处于功能位。
保持呼吸道通畅，刚好去除口、鼻分泌物。
预防继发性的损伤：以床栏，约束具爱护患者。
定时翻身、拍背保持皮肤的清洁和枯燥，保持床单元的清洁。
预防感染，每天口腔护理及会阴护理一天两次。
护理措施