医疗机构印鉴卡变更申请表.docx

文档介绍：医疗
［构名称
法定代表人
医疗
"构地址1
变更具体项目一
变更前情况
变更后情况
申请
变更
事项
||
***品和第类精神药品购用印鉴卡变更申
医疗
［构名称
法定代表人
医疗
"构地址1
变更具体项目一
变更前情况
变更后情况
申请
变更
事项
||
***品和第类精神药品购用印鉴卡变更申请表——>经办人签字：
法人签字:
申请变更理由联系电话：
年月
医疗机构意见（公章）
年月日
医疗机构执业许可证发证机关意见（公章）
年月日
备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。
医疗机构基本情况登记表医疗机构名称
医疗机构登记号级别邮政编码疗医疗机构负责签名
理部门负签名平均由F®姓名
签名
印鉴
人印鉴印鉴
身份证号:
药学部门负责人现职称月毕业于身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口签名手机:
印鉴邮箱:
医疗机构法人签字:
（公章）
TF
医疗机构信息联系通讯录
［医疗机构名称（加盖公章）：
项目
医疗机构负责人
姓名
所属街道（或地区办事处）
手办公室电
机话
传真
电子邮箱
•1
医疗管理部门负责人
药学部门负责人
OA/L\_ElH/占N羊pk4壬
or/J*HJH.^CLn-ikLJL
.

和传真
公共电子邮箱
填报人：
24小时值班电：24小时传：
话^真^
联系电话：填报日期：年月日
专业资料整理
印鉴卡变更说明
一、申办材料«行政许可申请书》、《***品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；申请材料真实性的自我保证声明；授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；〈〈医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；«印鉴卡》原件；医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根据变更内容不同还需提供