文档介绍：申请号：
申请日期：
医疗机构延续注册登记申请书
医疗机构（公章）
设置单位（公章）
填表日期年月日
填写说明
本申请书用丁医疗机构执业许可延续申请；附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫定代表人
性别口男口女
性别口男口女
出生年月专业
主要负责人
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地面积m2
建筑面积m2
建筑面积中业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元流动资金万元
服务方式口门诊口急诊□住院□家庭病床口巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
核准的诊疗科目：
备注
备注
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医
士
药剂
主任药剂帅
副主任药剂帅
主管药剂帅
药剂帅
药剂
士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验
士
人员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员
放射
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
技术
人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术贝
技术
人员
研究
研究员
副研究员
助理研究员
实****研究员
人员
教学
教授
副教授
讲师
助教
人员
财务
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
管理人员
甘养帅
宫养士
助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
乡村医生
村卫生员
人员情况
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
(1)伽玛刀
(10)r-照相机
(2)核磁共振成像仪(MRD
(11)体外循环机
(3)全身CT
(12)腹腔镜(手术用)
大
(4)头部CT
(13)碎石机
仪器
(5)钻治疗机
(14)彩色多普勒成像仪
设备
(6)加速器
(15)自动生化分析仪
(10万元以上)
(7)500mAX光机
(16)血液透析机
(8)800mAX光机
(17)环氧乙烷消毒设备
(9)1000mA以上X光机
普
通
设
备
注：普通设备栏如不够，请白行另附页。
上一年度业务工作概况
服务量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使
用率(%)
家庭病床
()
出诊
人次
收入
来源
国家拨款
业务
收入
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
业务收
入分类
(力兀)
药品费
检查费
手术费
住院床位费
土土畀曲
诊查费
其它
支出
人员开支
基本工资
奖金补贴
(7^)
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）
□门诊病人管理
□住院病人管理
□病案百页管理
计算机
□医疗统计
口病房医嘱管理
□药品管理
应用
□甘养膳食管理
□科研项目管理
□后勤管理
□财务管理
□人事管理
□其他
提交资料和上级主管部门意见
申请需附资料（请在所提供资料的口打“a/”）口（一）《医疗机构延续注册登记申请书》；□（二）《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；□（三）上一年度工作总结；□（四）上一校验期接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况;□（五）本医疗机构从业人员执业注册证书复印件；□（六）5万元以上的验资报告。
保证书
本医疗机构向朔城区卫生局所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处,本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。
保证方：法定代表人（签名）医疗机构（公章）
初审人（签字）：
股室负责人意见:
签名: