文档介绍：18种疾病风险评估问卷（男）
慢病风险评估（男）
一、家族遗传史（多选）
疾病名称
祖父母
父母
叔舅姑姨
兄弟姐妹
冠心病
□
□
□
□
高血压
□
□
□
□
脑血管事故
□
□
□
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棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是（单选）
□1~3小时
□3~6小时
□6~9小时
□9~12小时
七、吸烟情况（单选）
您现在吸烟么？
□是
□否
您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？
你认为哪支烟你最不愿意放弃？（单选）
□其他时
你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？（单选）
你卧病在床仍旧吸烟吗？（单选）
6、
你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？（单选）
分钟
□早上第一支烟
□是
□否
□是
□否
□是
□否
□已戒烟
支/天（烟叶可以代换为卷烟）
9、
10、如果您已戒烟，已戒烟多少年？
11、和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？（单选）□是
□否
12、过去一年中您平均每日被动吸烟次数超过3次吗？（注：被动吸烟是指连续吸入吸烟者呼出的
烟雾15分钟以上J（单选）
□是
□否
儿饮酒调查
请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
酒类
是否饮酒
（单选）
平均饮酒次数（选择其中一项填
写）1~7次，7次以上
平均每次饮酒量
1~9两，1斤以上
次/天
次/周
次/月
次/年
高度白酒（＞40度）
□是□否
中度白酒（20-40度）
□是□否
2、您平均每天可以保证多少睡眠时间？
小时/曰
3、您平均每个月失眠多少次？
次/月
4、您是否需要服用***入睡？（单选）
□是
□否
5、呼吸暂停综合征（单选）
□是
□否
6、是否打鼾（单选）
□是
□否
1、您是否睡眠不足？（常连续两个以上晚上睡眠时间少于6小时）（单选）□是
十、精神及社会因素
□否
1、您是否经常情绪不稳定？（单选）
□是
□否
2、在上一年中，你经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如，失业、致残、重大疾病、离婚、丧偶等）
（单选）
□是
□否
3、您认为您的行为具有以下A型行为特征吗？（雄心勃勃，争强好胜，苛求自已，不惜任何代价实
现目