文档介绍：居
民
健
康
档
案
填
写
规
范
制作人：姜骞
1
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□
暴露史
1
无2
化学品
3
毒物
4
射线
□/□/□
必填
1
无2
高血压
3
糖尿病
4冠心病5
慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7脑卒中
（）
疾病
8
严重精神障碍
9结核病
10
肝炎11
其他法定传染病
12职业病13
其他
□确诊时间
年
月/
□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
既
□确诊时间
年
月/
□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
（既往史要时常更新，按道理此表只需填一次，因工作方便领导要求每年写一次）
往
1
无2
有：名称①
时间
/
名称②
时间
史
手术
□
（必填）
外伤
1
无2
有：名称①
时间
/
名称②
时间
□
（必填）
输血
1
无2
有：原因①
时间
/
原因②
时间
□
（必填）
父
亲
□/□/□/□/□/□
母亲□/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹
□/□/□/
□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2
高血压
3糖尿病4
冠心病5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤7
脑卒中
3
8
严重精神障碍9
结核病
10肝炎
11先天畸形
12其他
（家族史必填）
遗传病史1
无2有：疾病名称
必填
□
1
无残疾2视力残疾
3听力残疾4
语言残疾5
肢体残疾
残疾情况
6智力残疾7
精神残疾8
其他残疾
（中风，失明，语言残疾也能够填写）
□/□/□/□/□/□
厨房排风设备
1
无
2
油烟机3
换气扇
4
烟囱
□
生活环境*
燃料种类
1
液化气
2
煤
3
天然气
4
沼气
5柴火
6其他
□
（能够不
饮水
1自来水
2
经净化过滤的水
3
井水4
河湖水5
塘水6其他
□
填）
卫生间
1
卫生卫生间2
一格或二格粪池式
3
马桶4
露天粪坑
5简略棚厕
□
禽畜栏
1
无
2
单设
3
室内
4
室外
□
生活环境能够不填
4
健康体检表
姓名：必填编号□□□-□□□□□
年代日
体检日期必填（体检时间要求写8位，详细责任医生必填
时间与随访表