文档介绍：篇一：工伤补偿了案申请书范本
sm（工伤）结字第号
了案报告单位：行政部
伤（亡）职员工姓名：
工伤经办人：
篇一：工伤补偿了案申请书范本
sm（工伤）结字第号
了案报告单位：行政部
伤（亡）职员工姓名：
工伤经办人：
预计工伤了案时间：
年代日
止
伤（亡）职员工基本信息：，
，年
月
日出生。户籍地点：本企业，任职于
事业部，现任职务：，
工号：
工伤事故伤害经过：
致使。
工伤医疗经过：该员工受伤后，企业工伤办理员实时送往
医院治疗。医疗诊
至
年
月日痊愈出院。
求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头
市朝南区劳动和社会保障分局作出
：该员工此次受到的伤害为工伤
，按
规定享受工伤待遇的认定的决定
。
劳动能力判定结果：该员工于
年代日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局
要求至
医院进行劳动能力判定
。汕头市朝南劳动能力判定委
员会根据医疗诊疗结论和专家组的判定建议
，比较《劳动能力判定
员工
工伤与职业病致残等级
》（gb∕t16180
-2006）综合判定。判定结论为：
该职员工劳动功能障碍
（伤残）级，生活自理障碍达不到等级
，医疗
终结日期为年代日。该员工表示无异议。
劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：
(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:
薪资基数为：（）
①一次性伤残补助金，标准为
个月的本人（工伤
前）年平均薪资。（元×
月＝元。
②一次性工伤医疗补助金
，标准为个月的本人
（工伤前）年平均薪资。（×
月＝
元。
万仟佰拾元角；）
③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均薪资。（×月＝
元。
(二)补偿支付方式:①劳动合同期满终止
，或许员工本人提出排除劳动
合同的。由企业一次性补偿以上
（一）①②③项
补助金合计：元。 万 仟佰拾
元角；）
医疗费用报销办理建议 ： 工伤事故了案建议 ：现已将《汕头市劳动能力判定结论 》书送达其本人 ，其15
日内无申请复查判定或申请从头鉴准时 ，可视同认同该判定结论书之结论 。同时该《汕头市劳动能力判定结
论》正式生效。企业按劳动和社会
保障部门有关规定标准予以补偿 ，并了案办理。
工伤事故了案建议报告人 ：
工伤事故了案建议报告时间 ：年 月 日时 分
企业管理部门建议及