文档介绍：株洲市基本医疗保险
医保待遇及结算标准
株洲市医疗保险处汤励德
11 十一月 2017
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株洲市医疗保险处
城镇职工医疗保险
待遇享受时间
就医管理
住院结算标准
其他补充医疗保险
11 十一月 2017
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株洲市医疗保险处
待遇享受时间
1、单位新参保
当月缴费,次月享受待遇。
未按时缴费,下月起,停止享受待遇。
补足后,从缴费的下月起恢复享受待遇。
期间发生的医疗费用,是单位原因中断缴费就由单位负责,是个人原因就全部由个人承担。
11 十一月 2017
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株洲市医疗保险处
待遇享受时间
2、灵活就业人员新参保
缴费180天后享受待遇。
未按时缴费的,下月起,停止享受待遇。
3个月内补足的,下月起恢复,但本结算年度内个人自负比例提高10%;
逾期3个月才补足的,本结算年度内个人自负比例提高15%。
11 十一月 2017
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株洲市医疗保险处
就医管理、住院结算标准
1、参保人员因病需要住院治疗前准备
本人的《保险手册》、医保卡和身份证。
到定点医疗机构就医。
住院期间《保险手册》交医院住院科室保管。24小时未提交《保险手册》给医院的,将按自费处理。
11 十一月 2017
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株洲市医疗保险处
就医管理、住院结算标准
2、起付标准
根据国务院44号文件精神,城镇职工医疗保险建立基本医疗保险统筹基金和个人账户,要求门诊医疗与住院医疗两项基金分开管理,互不挤占。
为了防止门诊挤住院,设置了一道“墙”即称“起付标准”。“墙”低了,本应门诊治疗的人员就会翻越这堵“墙”去住院,增大住院统筹基金收不抵支的风险。
11 十一月 2017
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株洲市医疗保险处
就医管理、住院结算标准
意义:在于引导参保患者对于“小病小灾”无需住院的疾病,在门诊治疗即可,控制那些小病大治、挂床住院的不良行为,避免统筹基金浪费,把更多的资金腾出来给那些需要治疗重病、花大量现金的人。
标准:当地职工年平均工资10%左右的标准设置基本医疗保险住院起付标准。
11 十一月 2017
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株洲市医疗保险处
就医管理、住院结算标准
我市以前起付标准有八年未调整,三级医院起付标准只有均工资为36312元) 。
因过低的起付标准,使得目前参保人员住院病人中小病大养的现象十分普遍,造成住院率居高不下(全国医保年住院率才9%,我市去年高达21%),住院统筹基金连续赤字,已危及我市基本医疗保险制度平稳运行。
因此,根据国务院文件规定和我市住院统筹基金支付能力适当调高起付标准。
11 十一月 2017
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株洲市医疗保险处
就医管理、住院结算标准
原政策退休人员只有以上标准的50%,新政策退休人员没有此优惠。
社区卫生服务中心
三类收费标准医院
二类收费标准医院
一类收费标准医院
原政
策
第一次住院
450
450
650
800
二次及以上
200
200
200
200
新
政
策
第一次住院
100
500
700
900
二次及以上
100
400
500
600
11 十一月 2017
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株洲市医疗保险处
就医管理、住院结算标准
3、在职职工个人自负比例(%):
社区卫生服务中心
三类收费标准医院
二类收费标准医院
一类收费标准医院
原政
策
起付标准-10000
14
14
14
14
10000-30000
5
5
5
5
30000-110000
6
6
6
6
新
政
策
起付标准-8000
8
10
12
14
8000-30000
6
8
10
12
30000-60000
4
6
7
8
60000-180000
6
6
6
6