2022年春季开学 师生14天健康检测信息登记表及健康诺书.docx

文档介绍：2022年春季开学师生14天健康检测信息登记表及健康诺书（）
日期
上午
体温
下午 体温
是否有咳 嗽、乏力、 肌肉酸 痛、腹泻、 嗅（味） 觉减退等 症状
本人及家人是 否被确诊为新 冠状肺炎或疑 似，和或无症 状2022年春季开学师生14天健康检测信息登记表及健康诺书（）
日期
上午
体温
下午 体温
是否有咳 嗽、乏力、 肌肉酸 痛、腹泻、 嗅（味） 觉减退等 症状
本人及家人是 否被确诊为新 冠状肺炎或疑 似，和或无症 状感染者，如 果是，确诊治 疗医院及时间
是否和新冠 肺炎病人及 疑似病例有 过密切接触 如果是，写出 时间、地点、 人名
是否因所在 居民小区、农 村居住区有 确诊病例、疑 似病例、无症 状感染者而 被封闭隔离
是否自外 省返回或 近14天内 有外省旅 居史，如果 是，请写出 省份和时 间
是否 近14 天有 发热 等症 状未 痊愈
本人及家庭 成员是否与 境外、国内疫 情重点地区 （发生本地 无症状感染 者）人员有接 触
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本人郑重承诺：
遵守学校各项防控要求，对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散, 愿承担由此带来的全部法律责任。
部门（班级）
承诺人签字:
日 期：