文档介绍：出口加工用水产养殖场
备案申请书
申请形式J初次申请□换证复查
养殖场名称
备案养殖种类
联 系 人 弓长三
电 话 **********
申请日期 2016 年 月〔日
长沙海关印制
海关总署监制
申出口加工用水产养殖场
备案申请书
申请形式J初次申请□换证复查
养殖场名称
备案养殖种类
联 系 人 弓长三
电 话 **********
申请日期 2016 年 月〔日
长沙海关印制
海关总署监制
申请须知
一、 要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。
二、 表中需选择的栏目，请在“口”内打也 根据实际情况，可以同 时选择多项。
三、 申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写，申请书一 式3份。
四、 需随申请书附以下资料：
（-）养殖场质量体系文件；
（二） 《企业法人营业执照》或养殖场法人代表/承包人的身份证；
（三） 《中华人民共和国水域滩涂养殖使用证》复印件；
（四） 养殖场平面示意图及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、 药房、饲料房、进排水设施等）；
（五） 养殖塘（池）分布示意图及编号；
（六） 水质检测报告；
（七） 所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业；
（八） 所使用药物（含消毒剂）品名、成份、批准号、生产企业、 停药期清单；
（九）养殖技术员、质量监督员的资质材料。
以上资料一式3份，全部使用A4纸，并装订成册。
五、“养殖场地址”：养殖场地址应为企业法定地址，如果企业法定
地址与养殖场所在地不在同一地点时，应同时注明养殖场所在地地 址。
名称（中文）：
（英文）: ***
地址（中文）: 益阳市沅江县***
（英文）: ***
法人代表/承包人: 张三 电话:**********
传真:0737-3554012 邮编:
营业执照（身份证）编号：***
养殖证遍号:***
质量监督员：李四
技术员： 王五
本养殖场声明：本养殖场向海关申请出口加工用水产养殖场备 案，保证申报资料内容真实，并严格遵守海关的有关管理规定，自愿 接受海关和配套出口加工企业的监督和管理，并承担相应的法律责 任。
责任人：（签名）张三
单 位：（公章）***养殖场
2016年1月1日
企业类别
□国营□集体J私营
口合资□独资□其他
养殖水面面 积（亩）
± 池：100亩 水泥池（高位池） 水库： 开放水域：
年养殖能 力（吨）
1000 吨
养殖场池 数及编号
± 池：20, 1-20 水泥池（高位池） 水库： 开放水域：
养殖品种
斑点叉尾鼬
水源
口井水 口河水
□海水 J水库/湖泊口溪水
进排水结构
J进排水分开
口进排水不分开
拟配套加工 企业名称
沅江***有限公司（加工企业盖章）
增氧设施
J有
口无
随附提供资料
序号
名
称
1
养殖场质量