文档介绍：流行背景
2012年卫生统计学年鉴：
肝硬化患病率：%%
年死亡率6/10万（人），其中近1/3的肝硬化患者死于门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血
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远端脾肾分流术（Warren手术）
脾肾分流术
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分流手术指征：
有食管胃底静脉曲张破裂出血史
Child A或B级
重度静脉曲张伴红色征
分流的术式:
门腔分流：脑病发生率高，对肝移植有影响
近端脾肾分流：脑病发生率低，对肝移植影响小
肠腔分流：适用于断流后再出血者
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出血的二级预防
NSBB+EVL
NSBB
在药物联合内镜治疗措施干预下仍反复再发出血，TIPS是适宜的二级预防措施
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二级预防
根除静脉曲张是治疗的目标
完全根除与基本消失的标准：完全根除是内镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道粘膜呈现其基本色泽。基本消失是内镜治疗结束、消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管
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二级预防
强调内镜治疗后的随访和序贯治疗的重要性
跟踪治疗随访时间和方法：
经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈，一般安排1-3个月内进行随访，确定其是否达到完全根除或基本根除
达到根治的患者应该在6-12个月进行内镜跟踪，而后根据曲张静脉的具体情况，进行治疗
基本消失的患者，需要继续治疗直至根除
经过内镜治疗的患者，应终身随访、治疗
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三、病情差异调整治疗方式
肝硬化合并肝癌
曲张静脉出血的治疗和预防并不受限于肝癌的发生。可在急性出血控制后采取相应的二级预防措施（EVL,TIPS等）
肝癌的介入治疗可一定程度的缓解门脉高压
肿瘤压迫或门脉癌栓者，内镜及TIPS治疗无效
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肝硬化合并门静脉血栓
门脉血栓在肝硬化的发生率5-26%，是EVL治疗后早期出血的高危因素，也是影响肝移植术后远期预后的重要事件。
内镜治疗联合抗凝：前瞻性研究指出，在内镜治疗后曲张静脉消失之后进行抗凝治疗，大部分患者均可在6个月左右达血管再通
TIPS，术后血流流速增加对血栓再通作用显著者，是否需辅以抗凝治疗目前无定论
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肝硬化合并脾肾分流道
经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO):经股静脉通过脾肾分流道进入胃底曲张静脉直接注入硬化剂。在亚太部分地区是胃底静脉曲张治疗的首选方式
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回顾性研究提示，BRTO的再出血率及生存率均优于EIS和组织胶注射治疗，前瞻性的随机对照试验研究也在进行当中
Impact of balloon-occluded retrograde transvenous oblieration on management ofisolated fundal gastric varceal bleeding. Hepatol Res,2012,42
胃底静脉曲张合并肝性脑病的患者在BRTO术后，其肝脏合成功能（白蛋白水平和凝血功能）和肝性脑病均有改善
Prediction of improved liver function after balloon-occluded retrogredetransvenous obliteration：relation to hepatic vein pressure gradient. J Gastroenterol Hepatol, 2012,21
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BRTO限制：
术前需要评估脾肾分流道
评估硬化剂（乙醇***油酸酯、十二烷基硫酸钠）的使用量
术中可能发生球囊的破裂或异位栓塞
术后同样存在体循环血栓栓塞或加重原有的曲张食管静脉的风险
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典型病例一
苏亿来 男 38岁 住院号：428622
诊断：肝炎肝硬化，肝功失代偿期 脾亢
Child-pugh B
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20120208（92722922）
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20120221（92722922）
第二十八页，共三十六页。
20120924（92722599）
第二十九页，共三十六页。
20121015（92902284）
第三十页，共三十六页。
20121203（92722922）
第三十一页，共三十六页。
20121203（92722922）
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20130319（92722922）
第三十三页，共三十六页。
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