文档介绍：中医护理文书书写要求永兴县中医医院 2012-5-29 前言?一,卫生部文件?(一)卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【 2010 】 125 号?1,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。?2,住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。?3,自 2010 年7月1日起执行。?(二) 《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》?1,护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。?2,护理文书均可以采用表格形式。?3,自 2012 年7月 23 日推行。前言?一,卫生部文件?(三)卫生部办公厅关于印发《 2010 年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。?卫办医政发【 2010 】 13 号?1,取消不必要护理文件书写,简化护理文书。?2,鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书。?3,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。前言?一,卫生部文件?《中医医院中医护理工作指南(试行》?护理质量评价内容?1,涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。?2,护理工作核心制度的落实。?3,中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。?4,中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。?5,护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。新省标指导思想?摒弃“无用功”?表格式护理文书?医护记录互补统一?体现辩证施护?专科护理记录单护理文件书写的基本要求?基本要求由注册护士书写,实****试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名,进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录,书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求除外) 基本要求?一,书写护理文书必须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时间并签全名, 保持原记录清晰可辨,不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。?二,按照规定内容书写,书写者必须签全名,各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。?三,使用医学术语,通用的外文缩写, 无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间, 24 小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。?四,因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后 6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间) 基本要求?五,各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态论,饫病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名?七,护理电子病历及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。?六,为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾, 负责护士应多与主管医生沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符,做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”, 确保护理记录的真实性和准确性。体温单书写要求?一,体温单分为楣栏、一般项目、生命体征绘制栏、特殊项目栏。?1,楣栏项目、一般项目、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写; 数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。文字均采用正楷字书写。?2,一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。?(1),日期:三测单首页及跨年度第 1日需填写-年-月-日( 2012-05-28 ); 每页体温单的第 1日及跨月的第 1日需填写-月-日( 05-06 )。?(2),住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。?(3),手术后天数: 自手术次日开始计数,连续书写 14 天,若在 14 天内进行第 2手术,则将第 1次手术天数作为分母,第 2次手术天数作为分子填写。体温单书写要求?3,生命体征绘制栏:体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。 7岁以下儿童可只记录体温。?(1),40 ℃~ 42 ℃之间的内容记录:用红笔(或专用印章)在 40 ℃~ 42 ℃之间纵向填写“入院、转入、手术、分娩、出院、死亡“等。除手术不写时间外, 其余均用汉字书写相应时间,按 24 小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。?(2),口温以蓝“●”表示,腋