疫情防控调查表.docx

文档介绍：疫情防控调查表
姓名： 性别：
居民身份证号码： 联系电话：
现居住详细地址：
最近14日居住或旅行地区：

疫情防控调查表
姓名： 性别：
居民身份证号码： 联系电话：
现居住详细地址：
最近14日居住或旅行地区：
、无症状感染者、疑似患者或被确认为密切接触者、次密切接触者。¨是 ¨否
（体温>°C）。¨是 ¨否
、乏力、气促及呼吸道症状。¨是 ¨否
、无症状感染者、疑似患者或被确认为密切接触者、次密切接触者。¨是 ¨否
、无症状感染者、疑似患者或与密切接触者、次密切接触者有接触史。¨是 ¨否
。¨是 ¨否
（详见全国疫情中高风险地区名单）。¨是 ¨否
、感冒药。¨是 ¨否
。¨是 ¨否
本人承诺以上调查情况属实。如有不实，本人愿意承担由此产生的一切后果，并自愿接受有关部门的处理和法律责任的追究。
承诺人：
年 月 日