文档介绍：个案分析 1 定义:胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞,可发生于胃的各个部位(胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少) ,可侵犯胃壁的不同深度和广度。 2 护理评估⑴一般情况: **男 47y 已婚浙江省象山县丹西镇小东村个体劳动者⑵社会情况( 包括社会心理发展情况和疾病对个体家庭的意义): 患者对疾病知识了解欠缺, 育有一子一女, 是家庭主要劳动力, 自发病来, 担心疾病预后, 家庭经济状况可, 非记账医保,妻子照顾患者。患者配合医护人员治疗,希望早日康复。⑶过去史: 高血压 7 年余, 2 年前车祸外伤史,吸烟史 10支/ 天,约 10年⑷家庭史: 否认家族史,父亲体健,母亲去世(死因不详),6 兄弟姐妹体健,配偶体健,1 子1 女均体健⑸过敏史: NKA ⑹现病史: 患者 5 年前无明显诱因下出现进食后上腹部不适, 多于晚餐后出现, 无腹痛腹胀, 无恶心呕吐,无反酸嗳气,无呕血黑便,无胸闷气急,无发热寒战,无头晕头痛等不适,患者遂至当地医院就诊,查胃镜示“胃十二指肠溃疡”,予抗炎,护胃等治疗后症状好转。 5 年来患者反复出现进食后胃部不适, 症状基本同前, 自行口服“金奥康”治疗后好转。2月前患者无明显诱因下出现消瘦,伴体重下降, 2 月共减轻 10kg ,无乏力纳差,余症状同前, 患者遂至象山县第一人民医院查胃镜示“胃窦部溃疡增值性病灶”, 病理示“腺癌”。为求进一步治疗来我院,门诊拟“胃癌”收住入院。自病来,神清,精神可,胃纳可,睡眠一般, 二便无殊,体重减轻 10kg 。患者于 0900 全麻下行全腹腹腔镜远端胃癌根治术(远端胃切除+ 胃空肠毕 II 式吻合,淋巴结 D2 清扫术) + 术中冰冻,术中补液 2270ml ,出血 50ml ,尿量 1150ml ,术后安返病房, 神情, 生命体征平稳, 切口敷料干洁, 切口疼痛 2分, 经脉镇痛泵使用, 胃管一根( 拔除) 引出血性液体, 腹腔 J-P 球一个( 拔除) 引出血性液体, 导尿管一根( 1 拔除)尿色清,余无不适。患者术后恢复顺利,切口愈合良好,未出现任何并发症。⑺各系统评估与实验室检查结果实验室检查及辅助检查: 心电图:窦性心动过缓,电轴左偏胸片:右中肺野小条片状影,主动脉迂曲 心超:轻度三尖瓣反流肝胆胰脾 B 超:正常阿托品实验:阴性上腹 CT:1 、胃窦部胃壁增厚明显,恶性肿瘤考虑。 2 、右肾小结石,左肾微小囊肿。 3、回盲部隙膜多发小淋巴结显示肺功能:轻度通气肺功能障碍 病理结果: 远端胃切除标本, 溃疡型, 粘液腺癌, 侵润至浆膜层, 伴淋巴结转移( 2+/80 ), 切缘阴性 - 血化验结果 OBK CA ALB 总蛋白球蛋白 WBC HB 总胆红素直接胆红素间接胆红素中性粒百分数 2+ 31 17 29 19 845 61 24 Gordon ’s 11 功能性健康型态护理评估①健康认知- 健康管理型态: 患者有吸烟史, 无饮酒史, 既往无体健; 想了解诊断治疗方案、康复措施及预后。②营养- 代谢型态: 患者胃纳一般,自病来体重减轻 10kg ,平素每餐进食 4 两米饭,喜欢荤素搭配。③排泄型态:患者大小便正常。④活动- 运动型态: 患者为个体劳动者,家里开店,平常从事运动锻炼少。⑤睡眠- 休息型态: 一般晚上 10 点睡觉,早晨 8 点起床,偶有中午午睡,无睡眠障碍。⑥认知- 感知型态: 患者初中文化水平,对疾病知识了解欠缺,能够接受医护人员文字及口头疾病宣教。⑦自我感知- 自我概念: 希望能早日康复,减轻家庭负担,担心预后。⑧角色- 关系型态:家庭关系和睦,兄弟姐妹多,社交关系好。⑨性- 生殖型态: 25y 结婚,夫妻关系和睦。⑩应对- 应激耐受型态: 患者对于手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的,对现在不能支撑家庭经济,稍感到焦虑。⑾价值- 信仰型态:无信仰⑻总结护理评估: ①健康认知- 健康管理型态:患者既往无体检。②动- 运动型态:平常从事家务活动,运动锻炼少③自我感知- 自我概念:希望能早日康复,减轻家庭负担,担心预后。④对- 应激耐受型态:现在不能照顾家庭,稍感到焦虑⑤余无特殊 3 疾病病因生理病理分析⑴病因: ①地域环境及饮食生活因素: 我国西北部及东南部沿海各省发病率明显高于南方地区, 长期食霉变、腌制、熏烤食品者胃癌的发病率高, 与上述食品中亚***盐, 真菌***, 多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高有关。