文档介绍：老年人养老现状及生活
需求调研问卷
The manuscript was revised on the evening of 2021
老年人养老现状及养老服务需求调研问卷
附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进老年人养老现状及生活
需求调研问卷
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老年人养老现状及养老服务需求调研问卷
附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设 计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行 了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途，您所 提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！
问卷编号： 调查员： 调查日期： 年 月 日
一、基本情况
您的性别：
男 ②女
您的年龄：
60岁以下 ②60-70岁 ③70-80岁 ④80岁以上
您在养老机构居住了多长时间？
①半年以内 ②年〜1年 ③1〜2年 ④2〜3年 ⑤3〜5年 ⑥5年以上
您之前的居住方式是怎样
与配偶同住 ②与子女家庭同住 ③一个人住 ④其他
您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）
①独居老人 ②空巢老人 ③与子女生活****惯不一致 ④追求独立生活
⑤享受这里的环境和设施 ⑥其它
您退休之前的年收入大致是多少？
您目前入住的费用是由谁帮你支付？
①自己之前的积蓄 ②使用个人养老金支付 ③子女帮助支付 ④家里 的房产抵押支付 ⑤单位支付
您养老机构每月支付的费用是多少？
①500 元以下 ②500~1000 ③ 1000~1500 ④ 1500~3000 元 ⑤
3000~5000 ⑥5000 元以上
您的家人和朋友探望您的次数
①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来
影响他们来看您的因素是什么？
①工作太忙 ②路程太远 ③交通不便 ④其他
您的身体状况如何？
①无病身体好 ②无大病体质较差 ③有病但不影响行动 ④病重行动不便
⑤病重不能自理 ⑥残疾不能自理 ⑦高龄不能自理 ⑧其他
如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？
①与配偶居住 ②与儿女一期居住 ③请保姆照顾 ④到养老院 ⑤其他
二、居住环境与空间
您目前所在养老机构的居住类型是什么?
①独栋别墅 ②联排别墅 ③老年公寓 ④护理床位 ⑤其他
如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活： ①普通居家住宅区
专门针对老年人的新型老年住宅 ③老人公寓或养老院
④高级住宅别墅区 原因是：
您在居住问题上最关注的是什么（按重要性对以下选项进行排序）
①室内环境安全、安静、方便 ②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医疗 护理设备齐全 ④居住环境舒适宜人 ⑤室外活动场地与活动设施齐全 ⑥交流空间场 所 ⑦交通便捷 ⑧其他
.您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）
①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物方 便 ⑥装修高档 ⑦安静整洁的环境 ⑧其他
关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）
医疗功能的保健站
生活服务功能的家政服务
食堂，送餐服务
托老所与小旅馆
教育功