文档介绍：职工健康状况检查表
职工健康状况检查表
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任职职工身体健康状况检查表
(无记名)
说明：为了更好的认识我院任职职工身体状况，此次经过问卷检查
方式，我们将为您提供健身
□⑸不定季□⑹常年□⑺季节变换时□⑻无□
F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□
9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多项选择】⑴
无□⑵***炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵
巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其余（请详述）_______□
B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□
C您是否患过乳腺疾病？【多项选择】⑴无□⑵乳腺增生□⑶
乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其余（请详述）
_______□C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
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查□⑶每个月定期查□
D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生
□⑶社区卫生服务机构医生
□⑷其余医生□⑸宣传材料□
⑹电视、电台□⑺其余（请详述）_______□
（三）健康相关行为
10．关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸
□
⑵偶尔吸□
⑶
从不吸□(回答此项直接跳到第
11题)B
您一天可以吸多少烟？⑴
每日半包□⑵每日一包□
⑶每日两包以上□
⑷不一定□
C您的吸烟原因？【多项选择】⑴工作应酬
□⑵周围人都吸烟****惯
成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样？
⑴增加吸烟频次和数量
□⑵维持现状
□⑶视身体状况而定
□
⑷适合控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□
11．关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒□
⑵偶尔□
⑶滴酒不沾□
B您平时的饮酒频次？⑴每日2-3次
⑵每日1次□
⑶每周3-5次
□⑷每周1-2次□
⑸每个月1次□C您的饮酒原因？【多项选择】⑴
工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□
⑶小酒怡情
□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适合控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□E您喜欢饮酒种类？⑴白酒⑵红酒□⑶啤酒□
12．关于睡眠A您每日晚上几点就寝？⑴9点从前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴优异□⑵一
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般□⑶差□⑷很差□C
熬夜的原因？【多项选择】
⑴工作性
质，经常夜班或倒班****惯晚上办理工作或学****br/>⑶上网聊
天或打游戏□⑷家庭生活****惯
□⑸天生“夜猫子”，晚上有精
神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过
□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□
⑶累计服用过
3次以
上，每个月