文档介绍：中医病历书写规范
3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当用红笔在每个修改处注明修改日期，并签全名。
4、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审修改并签名。
5、诊断名称使用“初步、语声、气息、舌象、脉象等。统一记录于生命体征之后。
（2）体格检查应当按照系统循序进行书写。
7、专科情况：
8、辅助检查：
指入院前所作的及本次疾病相关的主要检查及其结果
院外写明该机构名称及检查号
9、初步诊断
中医诊断，证候诊断；西医诊断。
病名规范、主次分明、顺序排列。
一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的写在后。
初步诊断写在右下角。
9、书写入院记录医师签名
（二）病程记录书写要求及内容
据《规范》统计共21项内容：1、首次病程记录；2、日常病程记录、3、上级医师查房记录；4、疑难病例讨论记录；5、交（接）班记录；6、转科记录；7、阶段小结；8、抢救记录；9、有创诊疗操作记录；10、会诊记录；11、术前小结；
12、术前讨论记录；13、麻醉术前访视记录；14、麻醉记录；15、手术记录；16、手术安全核查记录；17、术后首次病程记录；18、麻醉术后访视记录；19、出院记录；20、死亡记录；21、死亡病例讨论记录。
1、、首次病程记录写要求及内容
（1）、首次病程记录提指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
（2）、应当在患者入院8小时内完成。
（3）、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、初步诊断、诊疗计划、医师签名等。
病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）
根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辩证依据及西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断及西医鉴别诊断。
初步诊断
包括中西攻双重诊断，中医诊断包括中医疾病诊断和证候诊断。对待查病例应列出可能性大的诊断。
诊疗计划
提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等
（4）应注明书写时期和时刻，标题及记录时间同行，位于横行中间，具体内容另起一行书写
（5）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容，抓住重点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况
2、日常病程记录书写及内容
（1）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录
（2）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名
（3）书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容
（4）书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨格留行。医师签名一般不要另起一行。
（5）日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，对病危患者应妆根据病情变化随时书写病程记录，每于至少
1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
入院后需连续记录三天（包括首程）。会诊当于、输血当于、手术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有记录。
（6）上级医师应在24小时检查病程记录的正确性，作必要的修改和补充，并签名。
(7)日常病程记录应反映四诊情况及治法，方药变化及其变化依据等
（8）日常病程记录的内容包括：
有10项
向患者及其近亲属告知的重要事项等，必要时可请患方签字。
近亲属及有关人员的反希望和意见，以及行政领导所交代的重要事项。
3、上级医师查房记录书写要求及内容
（1）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录
（2）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓氏、专业技术职务，如“××（副）主任医师查房记录”。
上级医师自己书写的病程记录也应写明自己的姓名和专业技术职务。另起一行空两格记录查房内容。
（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药、诊断依据及鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
（4）上级医师日常查房记录间隔时间视病情的诊疗情况确定，病危患者应每天一次，病重患者至少2-3天一次，病情稳定患者
4、出院记录书写要求及内容
4、出院记录书写要求及内容
（1）出院记录是指经治医师对患