文档介绍：急性冠脉综合征治疗策略
急性冠脉综合征 （acute coronary syndromes, ACS）
是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征
分 类：
非ST段抬高的ACS司匹林剂量(mg/d)
血管事件风险降低比例%
小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防
ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86
“对来就诊的ＣＡＤ患者,
我会开处方阿司匹林,
并叮嘱其坚持长期服用……”
尚有50％的患者未从他们的医生那里
获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告
ADP受体拮抗剂
药物：***吡格雷
作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。
口服吸收迅速（２小时可达高峰）。首次负荷剂量 300mg，维持量75mg／Ｄ。
2007 ESC NSTE-ACS指南：给予***吡格雷更强推荐
2002 ESC 指南
2007 ESC 指南
推荐***吡格雷用于ACS患者急性期和长期9－12个月的治疗。超出这一证据级别以外的治疗应取决于患者的危险状况和个人的临床判断(I B 推荐)
计划血管造影的患者应使用***吡格雷，除非患者将行紧急外科手术（5天内）
也推荐***吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（CAPRIE）和接受支架治疗的患者
所有患者都推荐立即使用300mg负荷剂量的***吡格雷，继以每日75mg (I-A)。 除非出血风险增加，***吡格雷应维持使用12个月(I-A)
所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予***吡格雷(I-B)
考虑侵入性治疗/PCI的患者，应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制(IIa-B)
采用***吡格雷预治疗的患者如果需要行CABG，如果可行，应在手术前5天停止***吡格雷(IIa-C)
ACS的血栓成份
血小板血栓与稳定血块
富含血小板白色血栓
血小板／纤维蛋白红色血栓
顽固不稳定型心绞痛
急性心肌梗死
溶栓无效(可能有害)
抗血小板有效
溶栓有效
抗血小板也有效
二、ST段抬高型ACS的治疗策略
再灌注治疗（reperfusion therapy）
分类：溶栓治疗和介入治疗
（一）溶栓治疗
溶栓治疗
适应证：
◆2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥ mV、肢体导联≥ mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞
◆起病时间< 12小时(I类)
◆年龄？
◆ ST段抬高，发病时间12-24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓治疗 (IIa)
禁忌证
禁忌症--怕出血并发症
出血倾向和凝血功能障碍者；
胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；
不能控制的高血压（160/110mmHg）；
半年内TIA或脑血管病发作史；
两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；
严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。
常用三种溶栓剂开通率（90分钟）
UK 48%-68%
SK 48%-55%
t-PA 68%-72%
溶栓治疗
溶栓治疗成功判断
◆心电图抬高的ST段于2小时内回降＞ 50%（1分）
◆胸痛2小时内基本消失（分）
◆2小时内出现再灌注性心律失常（分）
◆血清CK-MB酶峰前移（14小时内）（1分）
GISSI-1试验
11,712 例 STEMI患者随机分为链激酶组和安慰剂组。
链激酶组可显著降低死亡率（）
Lancet 1986; 1: 397-402
介入治疗
介入治疗
直接PCI
发病<12h,如能在入院90内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI
发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:
(1)严重充血性心力衰竭;
(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性;
(3)持续心肌缺血症状
右冠脉闭塞
PTCA
血管再通了
ACS的抗栓治疗策略(标准与现实)
阿司匹林
300mg 首剂
之后 75-150 mg
***吡格雷
300- 600 mg 首剂
PCI前> 2 or 6hr
75mg
肝素＼低分子肝素
所有病人
3-7天
溶栓
/保守
PCI
GP IIb/IIIa 受体拮抗剂
PCI术前即刻
PCI术后12-36 h