文档介绍：医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南( 草案) ( 中华医学会呼吸病学分会) 医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(ical Pneumonia, NP) ,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期, 而于入院 48h 后在医院( 包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。国际上多数报道 HAP 发病率 %~% ,在西方国家居医院感染的第 2~4 位; ICU 内发病率 15%~20% ,其中接受机械通气患者高达 18%~60% , 病死率超过 50% 。我国 HAP 发病率 %~% , 是第一位的医院内感染(占 %) 。 HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与 CAP 有显著不同。本指南从 HAP 的特点出发, 并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践, 对临床处理提供指导,以期提高 HAP 的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。 1 HAP 的临床诊断依据同 CAP 。但临床表现、实验室和影像学所见对 HAP 的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和 ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发 HAP 时 X 线检查可以阴性, 卡氏肺孢子虫肺炎有 10%~20% 患者 X 线检查完全正常。 2 HAP 的病原学诊断与 CA P 的要求与步骤相同。必须特别强调: 准确的病原学诊断对 HA P 处理的重要性甚过 CAP 。 HAP 患者除呼吸道标本外常规作血培养 2 次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。 HAP 特别是机械通气患者的痰标本( 包括下呼吸道标本) 病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外, 呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查。为减少上呼吸道菌群污染, 在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在 ICU 内 HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP 的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。 3 HAP 病情严重程度的评价 危险因素: (1) 宿主: 老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2) 医源性: 长期住院特别是久住 ICU 、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、 H2- 受体阻滞剂和制酸剂应用者。(3) 危险因素与病原学分布的相关性: 金黄色葡萄球菌: 昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌: 长期住 ICU 、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期 AIDS 。军团菌:应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入。