文档介绍：心脏起搏基础
北京燕化医院·心内科
程育博
起搏器发展史
1958年10月8日，瑞典斯德哥尔摩市的Karolinska医院的胸外科医生Ake Senning医生和工程师Rune Elmqvist为患有完全性房室传导阻滞，曾探查”到心脏自身的电活动，并根据 程序的设定启动或阻止起搏器自身发放电脉冲的功能。
起搏器的基本功能
触发/抑制
触发：在双腔起搏器中，当心房电极感知到自身心房的电活动后，在设定时间内，如果心室电极不能感知到心室的电活动，则由起搏器向心室电极发出起搏脉冲，起搏心室。
抑制：当心房/心室电极感知到心脏自身的电活动后，则阻止该电极再继续向心房/心室发出起搏脉冲。
单腔起搏和双腔起搏
起搏器的适应证
窦房结功能障碍：
Ⅰ类：
①窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，包括频繁有症状的窦停；必须使用某些药物治疗，而这些药物引起或加重心动过缓并产生症状者。
②窦房结变时性功能不良引起症状者。
Ⅱa类：
①自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率＜40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与心动过缓有关。
②无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常，或电生理检查诱发者。
窦房结功能障碍：
IIb类：
清醒状态下心率长期低于40bpm，但症状轻微。
III类：
无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓；
虽有类似心动过缓症状，但证实并非由窦性心动过缓引起者；
非必须应用的药物引起的有症状的心动过缓。
房室阻滞
Ⅰ类：
任何解剖水平的三度和高二度房室阻滞，伴有任一下列情况者：
由于房室阻滞导致的有症状的心动过缓
由于心律失常或其他医疗情况需用药物治疗，而这些药物能导致症状性心动过缓
证明心室停搏≥3s，或者清醒时逸搏心率＜40bpm，无症状者
房室结导管消融后
心脏手术后房室阻滞已无恢复希望
神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩（肢-带），腓骨肌萎缩等，不论有无症状，因为 这些基本具有不可预测的进展性房室传导疾病
二度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓症状。
房室阻滞
Ⅱa类
任何解剖水平的三度房室阻滞，无症状，但清醒时平均心率为40bpm或稍快，特别是伴有心脏扩大，或左心功能障碍。
二度Ⅱ型房室阻滞伴以窄QRS波。（如伴宽QRS波则成为Ⅰ类适应症 ）。
无症状的His束内或His束下的二度Ⅰ型房室阻滞。（通常为电生理检查时偶然发现）
一度或二度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征，经临时 性房室顺序起搏证明可以消除该症状。
房室阻滞
Ⅱb类
显著的一度房室阻滞（＞），伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状，缩短AV间期可以改善其血液动力学，可能是通过其降低左房充盈压的缘故。
神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩（肢-带），腓骨肌萎缩等，伴有任何程度的房室阻滞，不论有无症状，因为 这些基本具有不可预测的进展性房室传导疾病
Ⅲ类
无症状的一度房室阻滞
无症状的二度房室阻滞，位于His束以上
房室阻滞可恢复或不大可能复发
束支阻滞
Ⅰ类
双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞
双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞
交替性双束支阻滞
Ⅱa类
在其他可能因素被排除后，不能证实归因于房室阻滞的晕厥
电生理检查中发现HV间期显著延长（＞100ms）的无症状病人。
电生理检查中由心房起搏引起的非生理性His束水平以下阻滞
束支阻滞
Ⅱb类
神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩（肢-带），腓骨肌萎缩等所致的各种程度的分支阻滞
Ⅲ类
不伴房室阻滞或无症状的分支阻滞
无症状的伴一度房室阻滞的分支阻滞
对于缓慢性心律失常，除在少数情况下外，更多的是 强调症状相关性。
在起搏治疗的过程中，强调窦律优先、自身优先的原则。
充血性心力衰竭
NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级；
伴有室内阻滞，QRS≥130ms；
左心室舒张末内径≥55mm；
LVEF≤35%。
与缓慢性心律失常相反，CRT治疗中强调的是起搏器优先。
术前准备
全面了解病史及临床资料，准确掌握适应症。
术前查血常规，DIC，肝肾功能
抗生素皮试
手术部位剃毛及清洁处理（做双侧胸部皮肤准备）
术前不宜过于饱餐
建立静脉通路
接受抗血小板的患者，术前停阿司匹林、***吡格雷至少7天，检查PT、INR在正常范围内，术后24～48小时恢复使用，必要时可使用低分子肝素替代治疗，手术当日停用
手术当日停用所有活血化瘀类中成药
术前30分钟静滴