文档介绍：急性冠脉综合征
定 义
急性冠脉综合征:
由于心肌急性缺血而导致的一系列临床表现，它包括不稳定心绞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
AC梗死延展
肌钙蛋白是敏感和特异的心肌坏死标志物
判断急性冠状动脉综合征临床预后
危险分层，确定治疗方案
血清标记物：肌钙蛋白
3～12小时即可出现在血中， TnI 24小时达峰，持续5～10天；TnT 12~48小时达峰，持续5～14天
正常人血中不存在，迄今是心肌损伤最特异的标志物
敏感性高，可用于诊断微小心肌梗死
血清标记物：肌钙蛋白
可进行床旁检测
可作为就诊较晚心肌梗死的确定诊断指标
危险分层指标
血清标记物：肌钙蛋白
血清标记物
心肌肌钙蛋白
肌红蛋白 ----------------------- CK—MB MB同功酶
cTnI cTnT
分子量(KD) 17 23 33 86 86
首先出现(h) 1~2 2~4 3~4 2~4
100%敏感(h) 4~8 8~12 8~12 6~10
峰时间(h) 4~8 10~24 10~24 6~12
持续时间(d) ~ 5~10 5~14 2~3 ~
危险分层 ：心电图
诊断价值
部位和面积的判断
单纯T波倒置是相对良性征象，比有ST段变化者预后好
初始心电图不仅能预测近期病程，早期ST段压低也是远期病程的高危因素
危险分层 ：炎症标志物
在不稳定性心绞痛病人，CRP超过3mg/L强烈预示不良心脏事件
危险分层：无ST段抬高的心梗
临床表现：入院前48小时内仍有静息状态的缺血性胸痛为高危病人，静息心绞痛大于20min为高危
胸痛发作时心电图有明显ST段下降的病人为高危病人；出现新的束支阻滞和持续性室速为高危
肌钙蛋白(TnT／I)升高，为诊断心肌梗死的标志，比CK-MB更为敏感，该指标增高者为高危病人
急性冠状动脉综合征诊治流程
可疑急性冠状动脉综合征
  体格检查、心电图、血清酶与标志物检查
无持续性ST抬高 持续性ST抬高
 药物（改善缺血、稳定斑块） 血运重建（溶栓或血管成形）
心电图、血清血检查正常 心电图、血清学检查异常
  出院前运动负荷试验 冠状动脉造影
药物治疗策略
抗血栓治疗
抗凝治疗
抗血小板治疗
抗缺血治疗
***酯治疗
钙拮抗剂
ß受体阻滞剂
改善预后
抗血小板治疗
调脂治疗
ACEI
ß受体阻滞剂
代谢治疗
非ST段抬高ACS：阿司匹林
即刻75－300mg口服，随后75－150mg/d长期治疗
CABG术前不应停药，CABG术后应尽快（24小时内）开始阿司匹林（75-300mg）
服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者，推荐使用小剂量阿司匹林(≤100mg/d)。
不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可使用***吡格雷75mg/d替代
不应同时使用布洛芬，可能阻断阿司匹林的抗血小板作用
正确认识 “阿司匹林抵抗”，不能因此而放弃抗血小板治疗
非ST段抬高ACS：***吡格雷
不准备进行早期（5天内）介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者，在阿司匹林基础上，尽可能早使用***吡格雷（首剂300mg负荷剂量，随后75mg每日一次），并维持9－12个月
短期内（≤24小时）进行冠状动脉造影的NSTE ACS患者，在冠状动脉病变明确之后尽早开始***吡格雷治疗
非ST段抬高ACS：GPIIb/IIIa受体拮抗剂
在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPIIb/IIIa拮抗剂的获益不确定，而出血并发症可能增加
GPIIb/IIIa拮抗剂在肌钙蛋白水平升高的高危患者中良好的疗效，部分是因其在介入治疗中的价值
中、高危患者的早期，在阿司匹林及肝素基础上加用埃替非巴肽或替罗非班
不准备作PCI者，不建议使用阿昔单抗
非ST段