文档介绍：第讲-甲亢
课时目标
1、了解疾病的病因、发病机制、临床特点。
2、熟悉治疗要点。
概述
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由多种原因导致甲状腺激素（TH）分泌过多所引起的临床综合征。引起甲亢的病因复杂，临床以毒性弥漫性脱、休克、谵妄或昏迷。严重时出现急性心力衰竭。
【实验室与特殊检查】
1．血清甲状腺激素测定T3、T4均高于正常。
2．甲状腺摄131I率测定高于正常，且高峰前移。
3．促甲状腺激素(TSH) 甲亢患者TSH降低。
4．其他超声、CT、MRI检查亦有助于甲亢的诊断，可根据情况选用。
【治疗与预防要点】
1．一般治疗注意休息，调整饮食，补充足够糖、蛋白质和维生素。情绪紧张、失眠较重者，可给予适当镇静剂治疗。
常用药物有硫脲类和眯唑类两类，均通过抑制碘化物形成活性碘，从而抑制甲状腺激素合成：
硫脲类有甲硫氧嘧啶（MTU）和丙硫氧嘧啶（PTU），
咪唑类有甲巯咪唑(MM、他巴唑)和卡比马唑(CMZ甲亢平)。
(1)适应证①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。
(2)剂量与疗程 长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。(1）初治期：MTU或PTU300～450mg／d，或MM，或CMZ30～40mg／d，分2～3次口服。至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。②减量期：约每2～4周减量一次，MTU或PTU每次减50～100mg，MM或CMZ每次减5～10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。③维持期：MTU，或PTU50～100mg／d，MM或CMZ5～10mg／d，～2年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。
(3)副作用主要有粒细胞减少，甚至粒细胞缺乏，前者多发生在用药后2～3个月内，也可见于任何时期。如外周血白细胞低于3×109/L，或中性粒细胞低于1．5×109/L，应考虑停药，试用促进白细胞增生药如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸等，必要时给予泼尼松30mg／d口服。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必每药。如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病等应立即停药。
(4)复发与停药 复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。患者经治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小(如PTU25～50mg／d)，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小。
(5)辅助药物
①复方碘口服溶液 仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺充血，阻滞TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换。
②B受体阻滞剂可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著。普奈洛尔(心得安)10～40mg，每日3～4次，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用普奈洛尔，此时可用选择性β1受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔(美多心安)等。
3·放射性131I治疗 利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131 I 释放出β射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成。加强治疗效果。
常见并发症有甲状腺功能减退和放射性甲状腺炎。
(1)适应证①中度甲亢，年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。
(2)禁忌证①妊娠、哺乳期妇女（131I可透过胎盘和进入乳汁)；②年龄在25岁以下者；③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在3×109／× 109／L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
(3)并发症①甲状腺功能减退。②放射性甲状腺炎。见于治后7～10日，个别可诱发危象。
3．手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症，故必须严格掌握其适应证。 ·
(1)适应证①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长