文档介绍：肝硬化食管静脉曲张出血治疗策略
流行背景
年卫生统计学年鉴：
肝硬化患病率：下降至
年死亡率万（人），其中近的肝硬化患者死于门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血
流行背景
肝硬化食管静脉曲张出血治疗策略
流行背景
年卫生统计学年鉴：
肝硬化患病率：下降至
年死亡率万（人），其中近的肝硬化患者死于门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血
流行背景
对所有肝硬化患者，每年约有发生不同程度的食管胃底静脉曲张，一旦发生出血其周内死亡率为
已经发生出血若缺少相应的预防措施其年再出血率约为
一、基本概念
（一）目的：、控制急性食管胃静脉曲张出血
、预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血
、改善肝脏功能储备
（二）食胃静脉曲张出血的诊断
出血内进行内镜检查是唯一可靠方法
内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、曲张静脉有“血栓头”
虽未发现其他部位有出血灶但有明显的静脉曲张
（三）提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象
出现以下表现之一者为继续出血：
内输血个单位以上，生命体征不稳定
收缩压<,心率>次分或心率增加>次分
间断呕血或便血，收缩压降低以上或心率增加>次分，继续输血才能维持稳定
药物或内镜治疗后新鲜呕血，在无输血的情况下，下降以上
（四）提示食管胃静曲张再出血的征象：
（出血控制后再次有活动性出血的表现）
呕血或便血
收缩压降低以上或心率增加>次分，
在无输血的情况下，下降以上
（五）早期再出血和迟发性再出血
出血控制后周内出现活动性出血为早期再出血
出血控制周后出现活动性出血
一级预防
急性出血治疗
二级预防
二、病程进展决定治疗方式
一级预防
诊断肝硬化即需胃镜检查评估静脉曲张程度：
静脉曲张：一级预防
未发生静脉曲张：零级预防?
共识：从静脉曲张确诊开始进行预防
一级预防
一级预防的方式：
、选择非受体阻滞剂（)：治疗目标以心率比基线水平下降 （有数据证实服用后肝静脉压力梯度下降不足或>，其预防再出血的效果差）
、:静脉曲张超过中度或合并红色征
内镜与药物的预防效果差异不大，如何选择取决于医生的操作经验，也取决于患者对的耐受和接受侵入性操作的意愿
急性出血的治疗
首选药物降低门脉压治疗，为内镜下顺利治疗争取时间和机会：
静脉推注生长抑素后，肝静脉压力梯度（)降低，降低，降低，因此，曲张静脉破裂出血首选生长抑素进行治疗，但仅仅靠药物不能祛除曲张静脉，因此，适时的内镜下治疗，是治疗出血、预防再出血，根除静脉必须的治疗方案
急性出血的治疗
内镜治疗的方式：
，硬化剂注射治疗，组织黏合剂注射治疗
急性出血的治疗
内镜止血失败：外科或介入治疗作为补救措施
若具备的条件，应首选治疗
最新的随机对照研究证实对于级（评分＜分）和级合并急性出血的患者，在控制再出血和提高生存率方面优于
.
急性出血的治疗
外科治疗
一、断流手术
贲门周围血管离断术
选择性贲门周围血管离断术
联合断流术（手术）
青木春夫手术
胃底横断术（手术）
食管下端胃底切除术（手术）
食管下段横断术
（常见术式：贲门周围血管离断术)优缺点分析
手术范围不大，创伤较小
对肝脏灌注影响小
术后肝性脑病发生率低
术后食管静脉曲张消失率仅
再出血率
远期疗效不理想
二、分流术
门腔分流术
人造血管间置的***门腔分流术（手术）
肠腔分流术
远端脾肾分流术（手术）
脾肾分流术
分流手术指征：
有食管胃底静脉曲张破裂出血史
或级
重度静脉曲张伴红色征
分流的术式:
门腔分流：脑病发生率高，对肝移植有影响
近端脾肾分流：脑病发生率低，对肝移植影响小
肠腔分流：适用于断流后再出血者
出血的二级预防
在药物联合内镜治疗措施干预下仍反复再发出血，是适宜的二级预防措施
二级预防
根除静脉曲张是治疗的目标
完全根除与基本消失的标准：完全根除是内镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道粘膜呈现其基本色泽。基本消失是内镜治疗结束、消化管道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管
二级预防
强调内镜治疗后的随访和序贯治疗的重要性
跟踪治疗随访时间和方法：
经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈，一般安排个月内进行随访，确定其是否达到完全根除或基本根除
达到根治的患者应该在个月进行内镜跟踪，而后根据曲张静脉的具体情况，进行治疗
基本消失的患者，需要继续治疗直至根除
经过内镜治疗的患者，应终身随访、治疗
三、病情差异调整治疗方式
肝硬化合并肝癌