文档介绍：村卫生室慢病的工作计划
一、工作目标
1、 建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的 新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分 管此项工作，责任落实到人。
2、 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检村卫生室慢病的工作计划
一、工作目标
1、 建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的 新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分 管此项工作，责任落实到人。
2、 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早 期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、 加强基层高血压、糖尿病患者的'随访管理，提高高血压、糖 尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知 识和技能，减削或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、 以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防 治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、 提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知!
I i 识讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，掌握I
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各种危急因素，提高人群的健康意识。 i
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6、 建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 I
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二、 建档工作目标 i
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1、 建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90% i
i 1 以上； i
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2、 建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗|
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I I 记录及健康教育记录。 I
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三、 实施计划 I
I I i i 建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展1
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I 预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 I
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1、高血压、糖尿病的检出 I
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利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、!
I基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖
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:尿病患者。
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i 2、高血压、糖尿病患者的登记
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I 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
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| 3、高血压患者的随访管理和转诊
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I 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行须要的体格检查和试
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I验室检查，依据《高血压防治基层有用规范》的要求