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第二十二章 周围神经损伤的康复.docx

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第二十二章 周围神经损伤的康复.docx

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文档介绍:第二十二章 周围神经损伤的康复
周围神经损伤是临床常见损伤之一, 可导致严重的运动、 感觉和自主神经功
能障碍。本章阐述了周围神经损伤的原因、分类、预后、常见康复问题、康复分
期和适应证、康复治疗原理、特殊评定方法及康一般至 80 d 后可恢复其原来的状态。
损伤区愈接近细胞体,则细胞体分解死亡愈多, 细胞体死亡后, 神经纤维则无法
再生,因此,受到不同程度损伤的不同神经,其受伤部位愈接近脊髓,则其恢复
希望愈微。
(2)神经纤维变化 神经损伤后,迅速发生形态学改变,损伤区远端的神经纤维 24~48 h 后即发生变性, 3 d 后完全丧失传导功能,轴突自然分节,细胞浆逐渐消失,最后变成空管。 髓鞘分裂,呈脂肪变性,最后消失。神经膜细胞(施万细胞)也同时发生核分裂。 上述变化称为华勒变性或神经纤维脂肪变性。 此变化在经纤维切断后 3 周完成。因此,在 3 周末进行电诊断检查, 将得到确定的阳
性结果。损伤区近端也发生变性, 但变化只局限在断端附近短距离 (约 2 mm 处)。大约 6 d 后,即有多数细小的神经元纤维自该处增生。远侧断端能分泌释放一种媒介物质(扩散因子) ,引导近端再生神经纤维定向生长。在适宜情况下,其中
一部分即沿施万细胞长入神经膜管中。 再生轴芽越过损伤区或缝合区, 约需 4 周。传导功能恢复需等到新生纤维到达其支配的器官, 再经过一个生长成熟期 (完成神经纤维的髓鞘化)才会完成,约需 4 周。
如果两断端相距较远, 或被其它组织隔开, 新生的神经轴突在近侧断端无规律地长入瘢痕中,形成外伤性神经纤维瘤,远侧断端形成较小的纤维瘤,其中不含神经纤维。 这时神经无法自行恢复功能, 必须手术切除两端的神经纤维瘤及纤维瘤,缝合两断端,方能逐渐愈合。
在神经再生过程中, 近端的运动神经与感觉神经轴突必须分别长入远端的运
动和感觉施万鞘管,不能错长,否则无法恢复功能。
(3)运动终板变化 神经损伤后 3 月无明显变化, 3 月后渐成不规则形状,
以后逐渐消失。一般在伤 3 年运动终板消失,此时即使神经再生, 也无法再支配
肌肉。
(4)肌肉变化 神经损伤后,受其支配的肌肉发生萎缩,细胞间纤维组织
增生,肌肉瘫痪,最终完全丧失活动能力。
(5)感觉神经末梢变化 神经纤维损伤后,感觉末梢如感觉小体亦萎缩。若萎缩严重,将影响功能恢复。 如神经在 3 年未能恢复, 则肌纤维和感觉末梢最后被纤维组织所代替,功能将难以恢复。
2.继发性变化
(1)软组织变化 腱鞘增厚和纤维粘连,特别是关节周围,导致关节活动
围减小;关节周围肌肉的瘫痪和 /或无力导致关节不稳;水肿和失用导致关节囊
和韧带无力,使关节产生过度活动;过度活动使关节退变;过度活动和不稳,使
关节更易脱位,损伤关节表面, 破坏关节完整性。 负重关节的异常生物力学与拮
抗肌的反向牵拉,导致关节畸形。
(2)骨的变化 与无神经损伤制动时骨的变化相似,变化程度和发生率与
失用的关系更直接。***骨结构的变化包括骨皮质和骨小梁厚度减小,脱钙, 多
孔和骨髓腔直径增大,导致骨强度过度减小,骨折发生率增加,特别是负重骨。
此变化在神经移植术和松解术后部分可逆。 儿童生长骨在神经损伤后有一个增生
期,骨早熟,生长停止,导致骨长度、直径和骨突大小明显减小,造成成年后上
下肢长度差异。
二.康复问题
周围神经损伤时常伴有多种组织损伤,如骨折、血管损害、肌肉撕裂、软组
织肿胀、脏器官损害、脑外伤和 /或感染等。其肢体功能障碍主要表现为肌肉瘫
痪、萎缩、感觉麻木或丧失,关节挛缩和畸形等。部分性神经根损伤及瘢痕卡压
时可有顽固性疼痛。
1.合并症
(1)肿胀 周围神经损伤后肢体肿胀的原因往往是:伤及血管周围的交感
神经,血管力丧失;肌肉瘫痪,肌肉对部及附近血管的交替挤压与放松停止, “肌肉泵”的作用消失,静脉与淋巴回流受阻;广泛瘢痕形成及挛缩,压迫静脉血管及淋巴管等。其后果是加重关节挛缩和组织粘连。
(2)挛缩 周围神经损伤后由于肿胀、疼痛、不良肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素的影响,常易出现肌肉、肌腱挛缩。其结果是影响运动,助长畸形发展。
(3)继发性外伤 周围神经损伤后患者常有受损神经分布区感觉障碍和受
损神经所支配的肌肉运动功能障碍,无疼痛保护机制,无力躲避外界刺激, 其结果是造成新的创伤,且难以愈合。
2.运动障碍 表现为受损神经所支配的肌肉主动运动消失, 呈弛缓性瘫痪,
肌力降低或消失,