文档介绍：江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、 本表用于申请江苏省医疗机构变更注册登记。
二、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、 本表用于申请江苏省医疗机构变更注册登记。
二、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、 本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附 材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号 字）或复印。
四、 申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装 订成册，并加盖骑缝印。
五、 申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅 行政许可受理服务中心。
医疗机构变更注册登记申请
申请单位
统一社会神代码
医疗机构地址
邮编
联系人
电话
申请变更项目
所附材料：（请在所提供材料前的口内打“"”）
1、江苏省医疗机构变更登记申请表；
2、《医疗机构申请变更登记注册书》（样版可下载）；
3、《医疗机构执业许可证》正副本；
4、变更项目有关的证明文件、材料。
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所 造成的一切后果。
土、主冶/、/**、 法定代表人/负责人
申请单位（签章） 、、
（签字）
年 月 日 年 月 日
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 （章）
登记号□□□口口口口口口口口口口口口口口口□□□□
（医疗机构代码）
统一社会信用代码：
法定代表人 （章）
（主要负责人）
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字： 年 月 日
医疗机构地址：
邮编： 联系人： 电话：
上级主管
部门签署
意见
年 月 日 （章）
设置地的
区（县）卫
生局意见
年 月 日 （章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员