文档介绍：留守儿童调查报告调查问卷
Record the situation and lessons learned, find out the existing problems and form future countermeasures.
留守儿童调查报告调查问卷
Record the situation and lessons learned, find out the existing problems and form future countermeasures.
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编号：FS-DY-84938
留守儿童调查报告调查I可卷
使用备注：该资料可用于在一定周期内的结果进行筛查，评估，并对成果的不足进
行分析，以便从中吸取经验教训并形成今后的对策。文档可直接下载或修改，使用
I
时请详细阅读内容。
1、 父母外出打工，你和谁生活在一起？ ( ) a (外)祖父母b 亲戚c其他人d自己住
2、 和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾 ？ ( ) a经 常有b偶尔有c几乎没有d没有
3、 平时和他们有矛盾时，你怎样处理？ ( ) a吵架b闷不 吭声c向父母诉苦d采取某种行为发泄
4、 平时你是否有零花钱 ？ ( ) a有b没有
5、 每个月生活费是多少 ？()a少于50 b 50 c 100 d 100以 上
6、 是否明白父母外出打工的原因 ？ ( ) a明白b不明白
7、 你多久和父母联系一次 ？ ( ) a平均一周一次 b平均
每月一次c不定时的经常联系 d很少联系
8、 你是否担心父母在外打工的人生安全 ？ ( ) a很担心b
有点担心c不担心
9、 你父母在外打工，多久回来一次？ ( ) a 一个月b半年 c 一年
10、 平时学习上是否有困难 ？ ( ) a有b没有
11、 如果遇到困难，你会采取什么方式解决 ？ ( ) a求助老 师b求助同学c求助亲戚d自己解决
12、 如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造
成的？ ( ) a自己平时不够努力 b没有老师或家长指导 c客观
原因d自己本来就不行
13、 如果因为做错一点小事而被老师和家长批评 ，你会怎 么做？ ( ) a承认错误，下次不再犯 b有点气愤，但只在心里想 c 无所谓，听完就算d当面顶撞，对着干
14、 你在学校里，和你玩得好的同学多不多 ？ ( ) a很多b 一般c很少d没有
15、 每天是否按时吃饭？()a按时b不按时
16、 平时吃饭是否荤素搭配 ？()a荤多素少b荤少素多 c全是素的d全是荤的
17、 平时经常生病吗？()a经常生病 b、偶尔生病 c、
不生病
18、 你平时做家务吗？（）a经常做b偶尔做c不做
19、 你会做饭吗？（）a会b不会
20、 平时有时间玩吗？（）a有b没有
21、 你觉得身边的人关心你吗 ？（）a很关心b很少关心 c不关心
22、 父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？（）a变了 b 没变
23、 你觉得学校，社会对你的关心程度如何 ？（）a很关心 b很少关心c不关心
24、 你