文档介绍：疑难病例讨论南苑街道社区卫生服务中心病历摘要?患者,男, 58 岁。?主诉:结肠癌术后 2年半,发现腹腔积液 10 个月,胸腔积液 3个月,加重 40 天。?现病史:患者 2年半前行结肠癌根治术,病理提示隆起型中分化腺癌,有脉管癌栓,侵犯肌层,淋巴结未受累。术后给予规律化疗 11 次。每 3月复查,均未见明显异常。 10 月前发现腹腔少量积液,未予处理。?3月前出现右侧胸腔少量积液及心包积液,未处理。 40 天前发现中等腹水及双侧胸腔积液, 予放置引流管,共抽取淡血性腹腔积液 5000ml ,淡黄色胸腔积液 1500ml ,共行 6次腹水细胞学检查,其中 4次可见异性细胞,不除外癌细胞。症状好转出院。?病程中患者饮食可,大便如常。无关节痛、皮疹、腹痛、便血、腹部包块、发热、盗汗。?患者近 1年来体重减轻 8kg 。?既往史:冠心病史 7年。冠状动脉旁路移植术( CABG )4年。术后出现心包积液,抽液后积液未完全吸收,查胸片提示心影饱满,右肋膈角钝。 3月前超声提示左侧包裹性心包腔大量积液,集中于左室后壁,以纤维素为主伴分隔,心包增厚约 ,左右心房扩大, 心功能Ⅰ级。?入院体检:颈静脉怒张,双肺下界位于肩胛线第 7肋间心界叩诊略大,律齐,未闻及病理性杂音,腹膨隆,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阳性,双下肢色素沉着, 无可凹性水肿。?辅助检查: D—二聚体 ,入院期间间断抽取腹水 3次共 1800ml ,胸水 4次共 1450ml ,均为血性。?血清—腹水白蛋白梯度> 11g/L 。?腹水病理:血性背景下可见多量间皮细胞及淋巴细胞,少量中性粒细胞。?胸水病理:血性背景下可见大量间皮细胞及淋巴细胞,多量中性粒细胞,其中个别细胞核大、深染,轻度异型,考虑增生间皮细胞可能性大。?腹部 B超:肝静脉、下腔静脉增宽。肝左、中、右静脉增宽。?胸部 CT :双侧胸腔积液,左侧为著,左下肺膨胀不全,心包包裹性积液可能,双肺未见明显结节或转移征象。?腹部及盆腔 CT :胸腔、腹腔大量积液,肝脏淤血表现,肝脏多发囊肿,腹部器官未见明显转移征象,腹腔及腹膜后淋巴结未见肿大。?胃镜:慢性浅表性胃炎。初步诊断?多浆膜腔积液结肠癌术后肝转移? 冠心病冠状动脉旁路移植术后缩窄性心包炎左右心房扩大心功能不全?慢性胃炎鉴别诊断?结核性浆膜腔积液: 青壮年多见,患者多有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,积液为渗出性,呈黄色,偶为血性,白细胞增多,以淋巴细胞或单核细胞为主。因腹水直接涂片找抗酸杆菌阳性率不高,腹腔镜及腹膜活检有确诊价值。?肝硬化: 有病毒性肝炎、血吸虫病或长期酗酒史。肝硬化多导致门脉高压,大量腹水为主要表现。肝性胸水多见于右侧胸腔,是由于呼吸时,胸腔负压吸引,腹水经纵隔裂孔吸入胸腔所致。因为腹水为肝硬化失代偿的表现,因此患者多有肝功能损害和门脉高压表现、出现黄疸,蜘蛛痔,脐周静脉曲张,消化道出血等症状,严重时继发感染,并出现肝性脑病等症状。